A causa da depressão foi um tumor cerebral. Professor Popiel: psicoterapia de má qualidade pode levar ao drama.

• Psicoterapia não é apenas orientação espiritual, mas, acima de tudo, "uma profissão baseada em conhecimento e evidências que pode salvar vidas", enfatiza a Prof. Agnieszka Popiel.
• A psicoterapia nem sempre é um tratamento e não há conexão entre o campo de estudo e a eficácia do trabalho psicoterapêutico após um treinamento de pós-graduação de 4 anos - disse o Dr. Łukasz Müldner-Nieckowski, consultor nacional do departamento de psicoterapia, em uma entrevista com Rynek Zdrowia.
• A comunidade está "espalhando" evidências científicas, acusando-os de tentar monopolizar o mercado altamente lucrativo de treinamento e psicoterapia. Como resultado, um paciente precisaria estar familiarizado com a metodologia de pesquisa para verificar a confiabilidade de um determinado psicoterapeuta. Isso é um absurdo.
• - Enquanto o único comentário de políticos proeminentes e dos especialistas que eles nomeiam for "há estudos diferentes" e "psicoterapia não é apenas tratamento, mas também desenvolvimento", ou "todas as abordagens têm a mesma eficácia" - e os jornalistas não forem muito curiosos - esse absurdo vai se aprofundar - diz o professor Popiel com tristeza.
• Na opinião dela, como temos um déficit de psicoterapeutas, a formação deveria ser financiada pelo Estado.

Jacek Wykowski, Health Market: O último rascunho do projeto de lei sobre a profissão de psicoterapeuta afirma que o programa de mestrado (a chamada educação básica) não será mais relevante para a candidatura ao treinamento de pós-graduação de 4 anos que prepara você para conduzir psicoterapia. Conhecendo sua opinião sobre essa abordagem ( Professor Popiel sobre dois pesos e duas medidas para psicoterapeutas: "É como remover bulas de medicamentos" ), pergunto imediatamente: que danos reais e práticos isso causará aos pacientes?

Prof. Agnieszka Popiel: A discussão sobre a chamada "educação básica" é apenas um dos muitos problemas sérios do projeto de lei. Fundamentalmente, a lei não protege os pacientes de métodos não comprovados, que — se sancionados pelo Estado — poderiam ser apresentados como "tratamento". Esta é uma ameaça fundamental. Também não cumpre o princípio da proporcionalidade, conforme exigido pela legislação da UE. É muito difícil identificar o interesse público que seria obtido com a promoção/oferta de métodos comprovados e não comprovados em tratamento, financiamento e padronização dos requisitos de formação. No entanto, o interesse educacional do distinto grupo que cerca os autores do projeto de lei é muito fácil de identificar. Ao enfatizar esse aspecto aos terapeutas cognitivo-comportamentais reunidos no PTTPB, ou mesmo aos graduados em estudos de pós-graduação na USWPS - o Grupo de Trabalho que trabalha no ato, sonhando em governar almas, "faz cara" dos conflitos ou da quebra da unidade da "comunidade de psicoterapeutas" e, ao mesmo tempo, anuncia o fim do atual sistema de educação em terapia cognitivo-comportamental em nome da promoção de uma psicoterapia (que não existe) e das ideias de um futuro autogoverno para a educação.

Um psicólogo ou médico não se torna psicoterapeuta imediatamente após a graduação, assim como um jovem médico não pode exercer todas as atividades médicas. No entanto, seus estudos fornecem a base necessária – conhecimento clínico, capacidade de compreender sintomas e uma cultura diagnóstica. Só então as habilidades psicoterapêuticas podem ser desenvolvidas.

A falta desse conhecimento pode levar à tragédia. Por exemplo, uma mulher de 66 anos consultou um psicoterapeuta e recebeu tratamento para crises por dois anos e meio após os primeiros sintomas de depressão. Durante o turismo terapêutico, ela encontrou um terapeuta que, para sua surpresa, afirmou que:

• os sintomas são atípicos;
• ninguém se importava com a saúde somática ("medicalização" desprezada pelos autores do projeto de lei);
• Diagnosticar dificuldades com base em problemas para atender às necessidades da vida e lidar com a síndrome do "ninho vazio" não reflete o problema do paciente sentir náuseas pela manhã.

Infelizmente, foi necessário um terapeuta com conhecimento confiável para encaminhar a paciente a especialistas. O tumor cerebral diagnosticado na época tinha aproximadamente 15 centímetros. Infelizmente, o terapeuta que conhecia o diagnóstico nosológico o suficiente para identificar a natureza atípica dos seus sintomas foi o último. A paciente havia consultado vários especialistas certificados em diversas modalidades, mas eles não tinham o treinamento clínico necessário para detectar sinais alarmantes.

Então psicoterapia não é apenas orientação espiritual?

Não só isso. É uma profissão baseada em conhecimento e evidências que pode salvar vidas. Quando tais argumentos são levantados, ouvimos a conhecida resposta erística: psicoterapia não se trata apenas de tratamento, mas também de desenvolvimento. Enfatizo que, se uma lei regula uma profissão, o que implica restrições à liberdade, os benefícios de sua implementação devem ser justificados pelo interesse público, não pelos interesses de um grupo que busca aumentar sua autoestima com poder ilimitado sobre a formação e o conceito de "profissão de confiança pública".

Psicoterapeutas discutem definições, citam pesquisas e a confusão dos pacientes aumenta

O Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Lei da Profissão de Psicoterapia afirma que estaria interessado em revisar dados que indiquem que apenas psicólogos ou médicos podem conduzir psicoterapia. Acredita que tais dados não existem.

Dados sobre a eficácia e os custos dos métodos pertencentes a várias modalidades cujos representantes, segundo o Grupo de Trabalho, constituirão a maioria do futuro autogoverno - integrativo, humanístico, psicanalítico ou sistêmico - são incomparavelmente mais pobres do que os dados sobre a terapia cognitivo-comportamental, ou estão completamente ausentes.

O Grupo de Trabalho, que exige comprovação de formação superior entre médicos e psicólogos, não responde a perguntas sobre a eficácia dos métodos que busca promover. Só posso abordar seriamente a solicitação enganosa de dados que você citou quando o Grupo de Trabalho, em sua justificativa para o projeto de lei, responde honestamente a perguntas sobre:

• a eficácia e o custo-benefício da psicoterapia: integrativa (e deixará de propor a integração em si - uma colcha de retalhos de métodos pesquisados ​​e não testados com base em uma seleção arbitrária de artigos), humanístico-experiencial, psicanalítica e sistêmica (porque ela mesma lista essas modalidades no ato proposto, além da cognitivo-comportamental) no tratamento principalmente dos transtornos mentais mais comuns (depressão, transtornos de ansiedade, transtornos relacionados a traumas e estresse, vícios);
• a conexão entre o ataque à educação proposto por seus apoiadores e o aumento do acesso à psicoterapia que traz benefícios mensuráveis.

No site do Grupo de Trabalho, vejo uma série de estudos selecionados e meta-análises que supostamente mostram que a prática de psicoterapia por pessoas com diversas formações básicas é possível e útil.

Sim, são citados estudos que confirmam a eficácia da... terapia cognitivo-comportamental (TCC). Isso é bom, porque a TCC de fato possui evidências científicas sólidas. O problema é que esses dados são usados ​​para argumentar que "a educação básica não importa". E isso é manipulação, pois obscurece a segunda parte das conclusões: que o método, o treinamento, a adesão ao protocolo, etc., são o que importa. Por que alguns psicólogos e médicos eminentes — os "rostos" do Grupo de Trabalho — aderem a isso permanecerá um triste mistério.

Então o que esses estudos mostram?

O programa IAPT (Terapias da Fala) e as recomendações do NICE demonstram que métodos eficazes podem ser ensinados, como bem sabemos, até mesmo para pessoas fora da psicologia e da medicina — desde que sob supervisão e para transtornos ou condições específicas (como terapia de baixa intensidade, intervenções em escala ou primeiros socorros psicológicos). No entanto, isso não comprova a existência de "uma psicoterapia" ou a eficácia igual de todas as abordagens, como apregoa o Grupo de Trabalho. As citações do Grupo de Trabalho referem-se aos métodos recomendados pelo NICE (já que esta é a premissa do programa Terapias da Fala) para o tratamento de transtornos de depressão e ansiedade. Portanto, este não é um argumento de que a educação básica não seja importante, mas apenas de que o método importa.

No entanto, as referências do Grupo de Trabalho aos resultados do programa IAPT/Talking Therapies são encorajadoras, até comoventes, visto que temos discutido este programa tão inglês — seu impacto clínico e econômico — há anos. Uma palestra de seu criador, Professor David Clark, nas conferências IMPACT 24 e PTTPB em 2024 está disponível nos sites das confederações mundiais PTTPB e WCCBT. Ela também é... completamente ignorada pelos autores do projeto de lei e pelos atuais tomadores de decisão na Polônia.

Ultimamente, tenho tido a impressão de que um paciente em crise mental — para avaliar se ir a um psicoterapeuta não é apenas uma questão de "ficar com cara de pau" — precisa estudar a metodologia de pesquisa citada por vários psicoterapeutas. Para ser franco, isso é um absurdo.

Compartilho seu sentimento com tristeza. Infelizmente, essa lição não foi aprendida por indivíduos e instituições com financiamento público responsáveis ​​por fornecer informações precisas aos pacientes, como o NHS Talking Therapies ou o NICE. Enquanto o único comentário de políticos proeminentes e dos especialistas que eles nomeiam for "a pesquisa varia" e "a psicoterapia não se trata apenas de tratamento, mas também de desenvolvimento" ou "todas as abordagens são igualmente eficazes" — e os jornalistas permanecerem curiosos — esse absurdo continuará a se agravar.

No Zimbábue, mulheres idosas foram treinadas em psicoterapia. É eficaz.

Vamos supor que apenas médicos, psicólogos e, possivelmente, mestres em áreas afins possam participar de um programa de "pós-graduação" em psicoterapia. Farei uma pergunta perversa: seria melhor ter um pequeno número de especialistas altamente especializados, para que ficassem sobrecarregados pelo grande volume de casos, tanto leves quanto graves, e assim dificultar ainda mais o acesso à ajuda em tempos de crise?

Não considero esta questão perversa. Em vez disso, peço que me perdoem por abrir as comportas aos argumentos demagógicos dos autores do projeto de lei atual. É claro que as necessidades superam os recursos. Em qualquer sistema. Na medicina/assistência pública, este é um dilema ético perene. Devemos dar a todos tratamento igual ou garantir que pelo menos alguns realmente se beneficiem? Em 2008, com base em dados econômicos, os ingleses introduziram não uma lei profissional, mas o programa IAPT do governo – treinamento em massa de psicoterapeutas, mas não "geralmente" – apenas métodos avaliados pelo NICE como eficazes no tratamento dos transtornos mais comuns que causam os maiores custos sociais – principalmente depressão em adultos, crianças e adolescentes, transtornos de ansiedade e TEPT.

No outro extremo - referindo-se à educação básica - um exemplo perfeito são as avós (sic) - terapeutas no Zimbábue - um dos programas de prevenção mais interessantes.

Então é possível, afinal?

São leigos, mas treinados em intervenções psicoterapêuticas previamente pesquisadas em um país com grave escassez de especialistas. São eficazes? Sim, desde que saibamos para quem e em que condições. O que eles usaram? Métodos desenvolvidos por psicólogos — neste caso, terapia de resolução de problemas bem estruturada.

Como sabemos que é eficaz?

Porque foi pesquisado (publicado na principal revista médica, a Lancet). Mas isso significa que essas mulheres — as avós zimbabuanas — deveriam receber uma profissão de confiança pública? Não. Significa que, em tempos de escassez de especialistas, elas estão usando com sucesso métodos previamente pesquisados.

Falando em avós, a minha costumava dizer que os pobres não têm dinheiro para comprar porcarias. A Polônia também não pode se dar ao luxo de comprar porcarias obrigatórias por lei em psicoterapia. Como escreve o professor Bogdan Zawadzki em seu artigo "Traição Polonesa", publicado no site da Associação Polonesa de Psicologia, " a lei propõe um amplo aumento não tanto no acesso dos pacientes à psicoterapia, mas no acesso real de não especialistas aos pacientes ".

Matemático como psicoterapeuta: é possível na Áustria

A Áustria possui um caminho legalmente sancionado que permite que graduados de cursos não relacionados à psicologia, como economia ou matemática, ingressem em um curso de psicoterapia, embora seja muito rigoroso. Diz-se que, de forma menos direta, tais oportunidades também existem no Reino Unido. Na sua opinião, esses países aprovaram leis que prejudicam seus cidadãos?

Responder a essa pergunta requer enfatizar a diversidade de soluções jurídicas em toda a Europa – discutimos isso no artigo da EABCT. Também requer a compreensão dos tipos de lei, do contexto e das consequências da regulamentação. A Inglaterra é um bom exemplo – é chamada de "regulamentação branda". Lá, existem dois tipos de regulamentação: a regulamentação estatutária se aplica a médicos – psiquiatras e psicólogos – enquanto os psicoterapeutas (de forma mais ampla do que médicos e psicólogos) são registrados na Autoridade de Normas Profissionais para Saúde e Assistência Social (PSA). Essa "regulamentação branda" se aplica à educação em muitas vertentes da psicoterapia e permite seu desenvolvimento. Essa solução se aproxima mais do "projeto de lei de registro" proposto pela Sociedade Polonesa de Terapeutas (PTTPB) há um ano.

É importante enfatizar a separação entre educação mais ampla e financiamento público para tratamento no Reino Unido. Espera-se que este último seja consistente com as recomendações do NICE, e a educação em métodos com eficácia comprovada é apoiada pelo estado por meio do programa IAPT. Pacientes, informados sobre os tipos de terapia e recomendações, sempre têm uma escolha.

Voltando à questão da Áustria, muitos países têm soluções aquém do ideal. Mas também podemos encará-las de forma diferente.

Já que a Lei de Psicoterapia Austríaca não inclui a tendência de cluster/modalidade/integração, mas apenas as outras quatro, este país quer privar seus cidadãos da educação em uma "modalidade" tão valiosa quanto a desejada pelo Grupo de Trabalho Polonês?

Este é apenas um exemplo de como focar apenas em quem inicia o treinamento, sem levar em conta como ele é conduzido, quais habilidades são desenvolvidas, quais qualificações ele dá e se (e em que condições) eles garantem a segurança do paciente e, finalmente, quais serão as consequências econômicas, apenas obscurece o cenário.

E quanto ao projeto em discussão na Polônia? A seleção multimodal feita pelo Grupo de Trabalho das "cerejas do bolo" das regulamentações disponíveis na Europa é extremamente criteriosa.

Na Áustria, legisladores supostamente presumiram que, em uma profissão baseada em relacionamentos interpessoais, a diversidade de vida e a experiência profissional dos candidatos são um grande trunfo, algo que um diploma de psicologia por si só não garante. Eles argumentaram que o que faz um bom psicoterapeuta são principalmente as predisposições de personalidade, a maturidade emocional e a capacidade de autorreflexão, não o diploma concluído. Concluíram que longas horas de autoterapia são essenciais para avaliar a adequação profissional. Já me deparei com opiniões de que essa abordagem é pura charlatanice. É esse o termo correto?

Sim, esse é o termo correto, embora possa ser suavizado — depende da definição de psicoterapia que adotarmos. Os mesmos fatores (predisposições de personalidade, maturidade emocional e capacidade de autorreflexão) também determinam ser um bom professor, médico ou simplesmente uma boa pessoa. Considerar longas horas de autoterapia como um elemento-chave da aptidão profissional para todos aqueles que usam psicoterapia para tratar transtornos é como um oncologista se submetendo à sua própria quimioterapia. Para ser franco — em uma era de manuais e aplicativos de autoajuda eficazes — eles também se submeteriam a longas horas de psicoterapia?

A profissão de psicoterapeuta: há candidatos interessados, mas a formação custa uma fortuna. É preciso apoio governamental?

A Alemanha introduziu cursos especializados em psicoterapia (bacharelado e mestrado) que oferecem preparação direta para a profissão. Talvez este seja um bom caminho para a Polônia?

Os alemães realizaram um experimento em seu próprio organismo, cujos efeitos mensuráveis ​​na melhoria da saúde mental e no aspecto econômico ainda precisam ser avaliados, pelo menos nos moldes dos ingleses, e o contexto cultural levado em consideração. Isso não aconteceu, então certamente é muito cedo para dizer se essa seria a solução certa para a Polônia. No entanto, observe que, mesmo no modelo alemão, estamos falando de educação acadêmica. Enquanto isso, a proposta de lei sobre a profissão de psicoterapeuta na Polônia envolve o estabelecimento de uma nova profissão sem qualquer fundamento científico e o afastamento das fontes de educação acadêmica formal – psicológica/médica (mas com o argumento principal de que deve trazer benefícios cientificamente comprovados) – e, em vez disso, a expansão do acesso e a penalização do uso de métodos arbitrariamente reservados e definidos pelo autogoverno planejado pelo Grupo de Trabalho.

Aparentemente, a escassez de especialistas decorre do fato de que se tornar psicoterapeuta exige um gasto de 60.000 a 80.000 złotys, e não da falta de candidatos. Talvez o governo precise intervir e, de alguma forma, subsidiar essa profissão tão escassa?

O Estado deve financiar a formação de psicoterapeutas, porque a psicoterapia com eficácia comprovada é uma obrigação para com as pessoas com transtornos mentais e um investimento que compensa para todos.

Os ingleses fizeram isso há muito tempo no programa IAPT citado acima — usando uma fórmula bastante simples, mas com execução complexa. Isso produziu resultados mensuráveis ​​e excelentes. Primeiro, uma avaliação da demanda — estudos epidemiológicos sobre a prevalência de transtornos mentais, incluindo uma avaliação dos custos associados ao absenteísmo e ao presenteísmo. Esses estudos na Polônia são muito bons, incluindo estudos EZOP e dados ZUS. Em seguida, com base em pesquisas sobre a eficácia de métodos eficazes, órgãos independentes de ATS, como o NICE, formulam recomendações para o uso da psicoterapia. O próximo passo é treinar terapeutas principalmente nesses métodos específicos para aumentar o acesso dos pacientes a terapias potencialmente eficazes, seguido por um monitoramento rigoroso dos efeitos, análise das limitações e informações confiáveis ​​sobre os tipos, possibilidades e limitações das "terapias da fala".

Infelizmente, isso não se assemelha em nada à proposta polonesa do GR — o inverso do IAPT. As motivações dos autores são fáceis de entender.

Então, do que se trata realmente?

É uma luta desesperada para garantir o status quo - onde, em nome de garantir uma diversidade de abordagens e interpretações originais, não empíricas e ambiciosas de dados sobre a eficácia desses métodos - o destino dos pacientes, a duração da terapia e os fundos públicos alocados para ela se tornam os menos importantes.

Talvez seja por isso que ainda não existe um programa de especialização para preencher essa lacuna. Também é surpreendente que tantos psicólogos, embora apoiem o projeto de lei do Grupo de Trabalho, sejam "suicidas" em se opor à Lei da Profissão de Psicologia proposta pela Associação Polonesa de Psicologia. Essa estratégia difere da dos médicos residentes, mas talvez eles, tendo experiência com o funcionamento da câmara médica, compreendam melhor os riscos para os pacientes decorrentes da legislação deficiente e defendam suas disposições claras.

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