As clínicas privadas só poderão funcionar com seguro médico obrigatório se houver necessidade na região

Os critérios são necessários em conexão com a atualização do nº 326-FZ "Sobre Seguro Médico Obrigatório" para o nº 552-FZ. A nova versão da principal lei na área do seguro médico obrigatório estabelece que clínicas privadas que desejam receber grandes volumes de atendimento médico do TFOMS devem passar por uma seleção de alta qualidade.

Apesar de as alterações temáticas entrarem em vigor em 1º de setembro de 2025, o Ministério da Saúde propõe aprovar os próprios critérios em 1º de março de 2026, ou seja, se o projeto não sofrer alterações até o momento da aprovação, as clínicas privadas poderão se candidatar a trabalhar em 2026 no regime de notificação anterior.

Entre os parâmetros formais para adesão ao programa territorial de seguro médico obrigatório para clínicas privadas incluídas no projeto estão a presença de uma licença e um site com informações básicas; integração com o Sistema Único de Informações de Saúde do Estado, o Sistema Estadual de Informações do Seguro Médico Obrigatório e o segmento regional desses sistemas; para aqueles que prestam atendimento de emergência – integração com o serviço de despacho e operação 24 horas.

Serão impostos requisitos mais rigorosos quanto à qualidade e à experiência das clínicas. Assim, se uma clínica "não participou do programa territorial de seguro médico obrigatório" (o regulador não especifica se em uma região específica ou no sistema de seguro médico obrigatório como um todo), ela deverá comprovar sua experiência de três anos. Além disso, para novas organizações que se candidatam a fornecer atendimento médico de alta tecnologia, atendimento médico hospitalar ou serviços de diagnóstico selecionados (quais não são especificados), o requisito é fornecer pelo menos 300 casos desse tipo de tratamento nos últimos três anos ou 150 no último.

Um esclarecimento importante do projeto de resolução é que esses requisitos não são relevantes se, de acordo com informações do Ministério da Saúde/Departamento de Saúde regional, houver uma escassez aguda de um tipo específico de assistência médica fornecida por uma empresa comercial. O documento não descreve como exatamente a disponibilidade desses serviços é medida.

Entre outras coisas, uma clínica privada não deve ter tido nenhuma violação, incluindo formal, nos últimos dois anos, com base nos resultados do monitoramento realizado anteriormente do volume, do tempo e da qualidade do atendimento médico sob o seguro médico obrigatório.

Os pedidos de participação no programa territorial de seguro médico obrigatório serão aceitos pelo TFOMS, e a decisão final será tomada pela comissão para desenvolvimento do programa territorial de seguro médico obrigatório no prazo de dez dias úteis após o recebimento dos documentos do fundo.

Conforme especificado pelo Ministério da Saúde nos documentos que acompanham a minuta dos critérios, o procedimento de inclusão de clínicas privadas é necessário para eliminar organizações que não poderão operar sob a Lei Federal nº 323-FZ "Sobre os Fundamentos da Proteção da Saúde" e que poderiam violar os direitos dos cidadãos à assistência médica gratuita e gastar verbas destinadas a esse fim de forma "ineficaz e irracional". A julgar pelas estatísticas, isso diz respeito à proposta de regulamentação do funcionamento de 3.132 clínicas privadas registradas na Federação Russa.

A criação de barreiras para a participação de clínicas em programas de seguro médico obrigatório vem sendo discutida na comunidade profissional, no Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório, no Ministério da Saúde e no governo desde 2020. Inicialmente, presumia-se , por exemplo, que apenas organizações que realizassem atividades médicas para o tipo de assistência médica selecionado por pelo menos dois anos poderiam receber volumes de seguro médico obrigatório.