Jeśli chcemy mieć bardziej innowacyjny system opieki zdrowotnej, spójrzmy na Medicaid jako na model

Przez lata Medicaid wiązał się ze stereotypem: ludzie uważali go za opiekę zdrowotną poniżej standardów, przeznaczoną dla ludzi ubogich, której lepiej unikać, natomiast lekarze uważali, że program ten przynosi im zbyt małą rekompensatę w przypadku pacjentów z problemami zdrowotnymi i społeczno-ekonomicznymi.

Jednak postrzeganie przez opinię publiczną federalno-stanowego programu opieki zdrowotnej dla osób o niskich dochodach, niepełnosprawnych, dzieci i kobiet w ciąży znacznie się poprawiło z czasem. Z 79,3 milionami zapisanych osób, jeśli uwzględnimy Children's Health Insurance Program (CHIP), Medicaid obejmuje obecnie około połowę wszystkich dzieci w USA i ponad 40% wszystkich urodzeń.

Prawda jest taka, że ​​każdy z nas jest o jedną zmieniającą życie diagnozę lub zdarzenie od tego, aby Medicaid był naszym płatnikiem ostatniej szansy. A dobrą wiadomością jest to, że Medicaid jest prawdopodobnie najbardziej innowacyjnym programem w dzisiejszej opiece zdrowotnej. Jego elastyczność, zdolność adaptacji i skupienie się na opiece nad całą osobą uczyniły go liderem w zaspokajaniu złożonych potrzeb wrażliwych populacji i oferuje przydatne przykłady, jak przyjąć prawdziwą refundację opartą na ryzyku i wartości.

Podejście napędzane przez państwo

Innowacyjność Medicaid wynika z jego unikalnej struktury. Podczas gdy rząd federalny ustala ogólne wytyczne, stany zachowują znaczną elastyczność w projektowaniu i wdrażaniu swoich programów. Doprowadziło to do powstania różnorodnych modeli Medicaid w całym kraju. Na przykład 40 stanów rozszerzyło kwalifikowalność do Medicaid na mocy ustawy Affordable Care Act, a 41 stanów, plus Waszyngton, zawiera umowy z organizacjami opieki zarządzanej opartej na ryzyku (MCO) w celu koordynowania opieki dla beneficjentów.

To podejście napędzane przez państwo pozwoliło Medicaid rozwinąć się poza tradycyjne modele płatności za usługę, które często koncentrują się na nieefektywnej i nieskutecznej opiece epizodycznej, w kierunku bardziej kompleksowej, opartej na wartości opieki nad całą osobą. Stany mają swobodę eksperymentowania z innowacyjnymi programami, co prowadzi do lepszych wyników zdrowotnych i oszczędności kosztów .

Opieka zarządzana oparta na ryzyku

Opieka zarządzana ma swoich krytyków. Jednak przechodząc na ten model, państwa zwiększyły odpowiedzialność za koordynację dostępu do opieki i wykazanie wartości za pieniądze.

W tym modelu państwa płacą MCO stałą opłatę miesięczną za każdego członka, aby pokryć wszystkie usługi opieki zdrowotnej dla beneficjentów. MCO są motywowane do poprawy wyników zdrowotnych i obniżania kosztów, ponieważ ponoszą ryzyko finansowe.

Dobrym przykładem udanego programu opieki zarządzanej Medicaid jest Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC), który zachęca dostawców do współpracy w celu dzielenia się strategiami dotyczącymi dostępu i jakości. W 2023 r. Medicaid MCO pracowały nad wsparciem wizji programu HTC dotyczącej rozszerzonego dostępu do opieki i społecznych wyznaczników zasobów zdrowotnych dla populacji w potrzebie.

HTCs współpracują z MCO w celu identyfikacji potrzeb społeczności i tworzenia strategii interwencji. Jedno uczestniczące MCO wdrażające te strategie odnotowało 5% spadek wizyt na izbie przyjęć i 6% spadek przyjęć na oddziały szpitalne na 1000 członków między rokiem fiskalnym 2022 a rokiem fiskalnym 2023.

W odpowiedzi CMS zatwierdziło projekt jako zaawansowany alternatywny model płatności do roku 2025, dając świadczeniodawcom większą elastyczność i szansę na otrzymanie dodatkowych płatności z programu płatności jakościowych Medicare.

Zrzekania się sekcji 1115

Innym sposobem, w jaki Medicaid umożliwia innowacje, jest wykorzystanie zwolnień z sekcji 1115, które pozwalają stanom testować nowe podejścia do świadczenia opieki zgodne z celami programu. Ambitna inicjatywa CalAIM w Kalifornii jest dobrze znanym przykładem, angażującym organizacje non-profit w społecznościach do świadczenia usług wykraczających poza tradycyjną opiekę zdrowotną, takich jak remonty domów i pomoc w zabezpieczeniu stabilnego mieszkania.

Stany mogą skorzystać ze zwolnień 1115 w celu zajęcia się społecznymi uwarunkowaniami zdrowia (SDOH) i poprawy opieki systemowej nad grupami wrażliwymi.

W Nowym Jorku program Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP) miał na celu zmniejszenie liczby możliwych do uniknięcia hospitalizacji poprzez skupienie się na opiece opartej na społeczności i zajęcie się SDOH. Stworzył sieć regionalnych koalicji dostawców opieki zdrowotnej i społecznej, z których każdy mógł swobodnie projektować własne plany transformacji. Zgodnie z raportem niezależnego ewaluatora stanu z 2021 r . program doprowadził do 20% zmniejszenia liczby możliwych do uniknięcia hospitalizacji i 15% spadku liczby wizyt na SOR wśród beneficjentów Medicaid, przy czym wyniki w całym stanie utrzymały się lub poprawiły w przypadku 13 z 18 środków (pozostałe środki miały wysokie poziomy bazowe, wyjaśniono w raporcie, z niewielkimi spadkami, które pozostawiły stosunkowo wysoką wydajność). Wyniki te podkreślają potencjał zwolnień w zakresie wprowadzania znaczących zmian w świadczeniu opieki zdrowotnej.

Wpływ Medicaid wykraczający poza zdrowie

Badania konsekwentnie pokazują , że Medicaid ma głęboki wpływ na środki zdrowotne, w tym nadciśnienie, cukrzycę, choroby serca, otyłość, poprawę wskaźników szczepień i profilaktyczną opiekę nad dziećmi. Badania wiążą również dostęp do Medicaid z lepszymi wynikami edukacyjnymi i ekonomicznymi dla beneficjentów i stanów. Ponadto wykazano, że dostęp do Medicaid poprawia wyniki kredytowe i zmniejsza prawdopodobieństwo zadłużenia medycznego , bankructwa i eksmisji z domu.

Opieka holistyczna

Z czasem Medicaid rozwinął swoje podejście z opieki epizodycznej na model, który bierze pod uwagę opiekę nad całą osobą, odróżniając go od innych płatników. Program uznaje, że samo zajęcie się zdrowiem fizycznym jest niewystarczające; społeczne czynniki determinujące zdrowie, takie jak mieszkalnictwo, odżywianie i transport, odgrywają kluczową rolę w ogólnym samopoczuciu. Elastyczność Medicaid pozwala stanom pokrywać szeroki zakres usług, w tym usługi domowe i społecznościowe (HCBS), które są często wyłączone z Medicare i komercyjnych planów ubezpieczeniowych.

Na przykład program Medicaid w Ohio wdrożył Healthy Beginnings at Home, program pilotażowy, który zapewnia pomoc mieszkaniową kobietom w ciąży i młodym matkom zagrożonym śmiertelnością niemowląt. Wczesne wyniki wykazały, że uczestnicy doświadczyli mniejszej liczby porodów przedwczesnych, niższych wydatków Medicaid i lepszej stabilności mieszkaniowej w porównaniu z osobami nieuczestniczącymi.

Wniosek

Zdolność Medicaid do innowacji i dostosowywania się do potrzeb beneficjentów sprawia, że ​​jest to model dla szerszego systemu opieki zdrowotnej. Od opieki zarządzanej opartej na ryzyku po zwolnienia z sekcji 1115, Medicaid pokazał, że możliwe jest świadczenie wysokiej jakości, opłacalnej opieki nawet najbardziej narażonym populacjom. Podczas gdy branża opieki zdrowotnej nadal zmaga się z wyzwaniami opieki opartej na wartości, Medicaid oferuje cenne lekcje, jak osiągnąć lepsze wyniki dzięki innowacyjności i elastyczności.

Zdjęcie: Feodora Chiosea, Getty Images

Ten post pojawia się za pośrednictwem programu MedCity Influencers . Każdy może opublikować swoją perspektywę na temat biznesu i innowacji w opiece zdrowotnej w MedCity News za pośrednictwem MedCity Influencers. Kliknij tutaj, aby dowiedzieć się, jak to zrobić .