Nowe wytyczne: rewolucja w opiece kardiologicznej nad kobietami w ciąży

• Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe wytyczne dotyczące opieki kardiologicznej nad kobietami w ciąży z chorobami układu krążenia
• Liczba ciąż u kobiet z chorobami serca wyraźnie rośnie głównie z powodu starszego wieku matek przy pierwszej ciąży, coraz większej grupy dorosłych z wrodzonymi wadami serca oraz narastania chorób współistniejących
• Opieka interdyscyplinarna nad ciężarnymi pacjentami z chorobami układu krążenia jest kluczowa i właśnie dlatego wytyczne podnoszą „zespół ciążowo-kardiologiczny” (Pregnancy Heart Team) do rangi standardu w ośrodkach referencyjnych - mówi prof. Agnieszka Tycińska, członkini ZG Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) i przewodnicząca Komisji Wytycznych PTK

Emilia Grzela, Rynek Zdrowia: Ostatnie wytyczne ESC dotyczące opieki nad kobietami w ciąży z chorobami układu krążenia pochodzą z 2018 roku. Dlaczego potrzebowaliśmy ich aktualizacji?

Prof. Agnieszka Tycińska: Po pierwsze, zmienił się krajobraz kliniczny. W ciągu ostatnich lat zebraliśmy dużo nowych danych z rejestrów – Rejestr Ciąży i Chorób Serca (ROPAC) i rejestr kardiomiopatii okołoporodowych (PPCM), a praktyka na oddziałach pokazała, że kluczowe są trzy rzeczy: zespół specjalistów pracujących razem od planowania ciąży po połóg (tzw. Pregnancy Heart Team), rzetelna rozmowa i ocena ryzyka jeszcze przed zajściem w ciążę, bezpieczne i przemyślane stosowanie leków w ciąży, w czasie karmienia i po porodzie.

Po drugie, to problem zdrowia publicznego. Choroby sercowo-naczyniowe wciąż należą do głównych przyczyn chorobowości i zgonów matek. Nowe wytyczne mają więc nie tylko pomóc lekarzom w trudnych decyzjach, ale realnie obniżać ryzyko dla kobiet i dzieci, tak aby pomimo obciążenia chorobami kardiologicznymi kobiety nie bały się zachodzić w ciążę.

Po trzecie, w tej dziedzinie rzadko da się zrobić klasyczne, duże badania kliniczne — z przyczyn etycznych. Dlatego tak ważne są aktualizacje oparte na rejestrach i konsensusie ekspertów. W tej grupie chorych potrzebujemy jak najwięcej systematycznych danych.

Jakie są te najistotniejsze zmiany w nowych wytycznych ESC?

Najnowsze wytyczne wprowadzają przede wszystkim zmianę filozofii opieki: od prostych zakazów do precyzyjnych, praktycznych rekomendacji opartych na pracy zespołowej. Pregnancy Heart Team staje się standardem, a przy porodzie dopuszcza się profilaktykę antybiotykową u kobiet obarczonych wysokim ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W kardiomiopatiach zaleca się rozważyć kontynuację leków z grupy beta-blokaerów u większości pacjentek, ale z czujnym monitorowaniem wzrastania płodu. W chorobach aorty odchodzi się od kategorycznych zakazów na rzecz rzetelnego, wielodyscyplinarnego poradnictwa u kobiet z naczyniową postacią zespołu Ehlersa–Danlosa, a u chorych z zespołem Marfana i innymi dziedzicznymi aortopatiami wyraźnie wzmocniono zalecenie stosowania beta-blokerów przez całą ciążę i okres po porodzie.

U dorosłych z wrodzonymi wadami serca — zwłaszcza tam, gdzie prawa komora pełni rolę komory systemowej — wytyczne odchodzą od automatycznego odradzania ciąży i wymagają rzetelnego, zespołowego poradnictwa z uczciwą rozmową o rzeczywiście wysokim ryzyku oraz wspólnego podjęcia decyzji.

W chorobach nabytych podkreślono, że ostry zespół wieńcowy należy leczyć tak, jak poza ciążą, łącznie z nowoczesną diagnostyką i zabiegami; u wybranych kobiet można rozważyć ablację nawracającego częstoskurczu nadkomorowego, a przy ciężkiej stenozie aortalnej – w wyjątkowych sytuacjach – małoinwazyjne metody pomostowe. Ważna zmiana dotyczy też zastawek: u młodych kobiet planujących macierzyństwo zaleca się bioprotezę zamiast zastawki mechanicznej, a u części pacjentek z protezą mechaniczną i wysokim ryzykiem zakrzepicy dopuszcza się kontynuację leków z grupy antagonistów witaminy K do około 36. tygodnia ciąży.

Te korekty idą w parze z szerszym przesłaniem wytycznych: ciąż u kobiet z chorobami serca jest coraz więcej, a choroby układu krążenia odpowiadają za dużą część zgonów związanych z ciążą. Dlatego kluczowe są wczesna, spersonalizowana ocena ryzyka, opieka w doświadczonych ośrodkach i jasne, wspólne ustalanie planu postępowania od przygotowania do ciąży, przez poród, po połóg.

W krajach wysokorozwiniętych liczba ciąż u kobiet z chorobami serca wyraźnie rośnie

Czy liczba kobiet z chorobami układu krążenia sukcesywnie się zwiększa?

W krajach wysokorozwiniętych liczba ciąż u kobiet z chorobami serca wyraźnie rośnie głównie z powodu starszego wieku matek przy pierwszej ciąży, coraz większej grupy dorosłych z wrodzonymi wadami serca oraz narastania chorób współistniejących.

Według globalnych danych do 4 proc. ciąż ma komplikacje wywołane chorobami s-n, a do 10 proc., gdy wliczymy nadciśnienia ciążowe. Choroby s-n odpowiadają dziś za ok. 33 proc. zgonów związanych z ciążą, z czego szacuje się, że aż 68 proc. z tych zgonów jest potencjalnie do uniknięcia.

Dodatkowo u kobiet z chorobami s-n częstsze są niekorzystne wyniki noworodkowe (~25 proc.), powikłania położnicze (17 proc.) i chorobowość/śmiertelność matek (11 proc.), a przebyta ciąża z s-n wiąże się z wyższym ryzykiem późniejszych zdarzeń sercowych, co podkreśla znaczenie prewencji wtórnej.

Do jakich ośrodków powinny być kierowane pacjentki wysokiego ryzyka? O jakich pacjentkach tu mówimy?

Pacjentki wysokiego ryzyka kierujemy do ośrodków referencyjnych, które mają pełny zespół ciążowo-kardiologiczny Pregnancy Heart Team i dostęp do całodobowej diagnostyki oraz interwencji — w tym kardiochirurgii, szczególnie przy chorobach aorty, i ośrodka nadciśnienia płucnego.

Do „wysokiego ryzyka” zaliczamy m.in. kobiety z nadciśnieniem płucnym, krążeniem typu Fontana lub systemową prawą komorą z dysfunkcją, znaczną dysfunkcją lewej komory (objawy w klasie III/IV lub niska frakcja wyrzutowa), mechaniczną protezą zastawkową wymagającą złożonej antykoagulacji, istotnymi i niestabilnymi zwężeniami po stronie lewej serca, ciężką koarktacją aorty, genetycznymi aortopatiami (np. zespół Marfana, Loeysa–Dietza, naczyniowy zespół Ehlersa–Danlosa) z dużą średnicą aorty lub szybkim jej powiększaniem, a także z nawracającymi lub trudnymi do opanowania arytmiami.

Hospitalizacja jest wymagana w sytuacjach ostrej dekompensacji lub nagłych stanów sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, wstrząs, zatorowość płucna, ostry zespół wieńcowy w tym samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, ostry zespół aortalny), przy ciężkiej lub objawowej koarktacji, przy istotnej progresji aortopatii (zwłaszcza w pobliżu terminu porodu), gdy konieczna jest zmiana lub intensywne monitorowanie antykoagulacji u kobiet z zastawką mechaniczną, a także zawsze wtedy, gdy zespół uzna, że dla bezpieczeństwa matki i dziecka potrzebny jest ścisły nadzór szpitalny i plan porodu w warunkach ośrodka wysokospecjalistycznego.

Opieka kardiologiczna po porodzie jest równie ważna jak w czasie ciąży

Co nowe wytyczne rekomendują w zakresie nadzoru kardiologicznego u takich ciężarnych już po porodzie?

Nowe wytyczne mocno podkreślają, że opieka kardiologiczna po porodzie jest równie ważna jak w czasie ciąży. Najwyższe ryzyko powikłań przypada na pierwszy tydzień po urodzeniu dziecka, dlatego jeszcze przed wypisem ustalamy plan kontroli: w ośrodkach wysokiego ryzyka często pozostajemy z pacjentką w szpitalu około tygodnia, a następnie organizujemy wizytę kontrolną w ciągu 7–10 dni, kolejną około 6 tygodni po porodzie i – w razie potrzeby – ponowne oceny w kolejnych miesiącach. U kobiet z chorobami aorty, ciężką niewydolnością serca, po przeszczepieniu serca czy z zastawką mechaniczną zakres i częstość wizyt są większe.

Równolegle porządkuje się farmakoterapię pod kątem bezpieczeństwa w laktacji, ustala się skuteczną antykoncepcję i dalszy plan opieki. Jeśli w czasie ciąży wystąpiły niepomyślne zdarzenia położnicze, takie jak stan przedrzucawkowy czy poród przedwczesny, traktuje się je jako sygnał podwyższonego ryzyka w dalszym życiu i proponuje długofalową profilaktykę chorób s-n.

Pacjentkę uczy się też rozpoznawania objawów alarmowych w połogu: narastającej duszności, bólu w klatce piersiowej lub w plecach o nagłym początku, kołatań serca, omdleń, gwałtownego obrzęku kończyn czy ciężkich bólów głowy. W takich sytuacjach konieczny jest pilny kontakt z ośrodkiem prowadzącym.

Jak ważna jest interdyscyplinarna opieka nad tymi kobietami? W nowych wytycznych wskazuje się na konieczność w ośrodkach referencyjnych tzw. Pregnancy Heart Team.

Opieka interdyscyplinarna jest kluczowa i właśnie dlatego wytyczne podnoszą „zespół ciążowo-kardiologiczny” (Pregnancy Heart Team) do rangi standardu w ośrodkach referencyjnych. Taki zespół prowadzi kobietę od etapu planowania ciąży, przez cały jej przebieg, poród i połóg. W jego podstawowy skład wchodzą: kardiolog, położna/położnik zajmujący się ciążą wysokiego ryzyka, anestezjolog położniczy i pielęgniarka (koordynator).

W razie potrzeb dołączają też neonatolog, kardiolog dziecięcy, specjalista chorób zastawek serca, od kardiomiopatii, niewydolności serca, wrodzonych wad serca, nadciśnienia płucnego, kardiolog interwencyjny, kardiochirurg, elektrofizjolog, genetyk kliniczny, radiolog i specjalista obrazowania serca, farmaceuta kliniczny oraz – co równie ważne - psycholog. Taki model opieki pozwala wcześnie i rzetelnie ocenić ryzyko dla matki i dziecka, bezpiecznie dobrać leczenie (w tym leki zgodne z ciążą i karmieniem), przygotować plan porodu i zareagować na nagłe sytuacje bez tracenia czasu na „przełączanie” między specjalistami. Równie ważne jest wsparcie psychologiczne i jasna, wspólna decyzja co do dalszych kroków – zwłaszcza u kobiet z bardzo wysokim ryzykiem. W praktyce to podejście przekłada się na mniejszą liczbę powikłań u matki i noworodka oraz na lepsze, długofalowe wyniki zdrowotne.

Co nowe wytyczne mówią o poradnictwie genetycznym w odniesieniu do ciężarnych z chorobami układu krążenia?

Wytyczne podkreślają, że w wielu chorobach sercowo-naczyniowych o podłożu dziedzicznym, m.in. aortopatiach, kanałopatiach, kardiomiopatiach, wrodzonych wadach serca oraz wybranych postaciach tętniczego nadciśnienia płucnego i choroby zakrzepowo-zatorowej, poradnictwo i diagnostyka genetyczna powinny odbywać się najlepiej przed ciążą. Większość z tych schorzeń dziedziczy się autosomalnie dominująco, co oznacza ok. 50 proc. ryzyka przekazania potomstwu. Identyfikacja wariantu patogennego lub prawdopodobnie patogennego pozwala lepiej oszacować ryzyko w ciąży i dostosować prowadzenie.

Badania zaleca się wykonywać w wyspecjalizowanym ośrodku kardiogenetycznym lub w modelu sieciowym, z udziałem zespołu doświadczonego w doborze testów, interpretacji wariantów, zastosowaniach klinicznych oraz w poradnictwie genetycznym.

Jeśli w rodzinie istnieje znana jednogenowa lub chromosomalna nieprawidłowość, trzeba wcześnie omówić możliwości diagnostyki przedimplantacyjnej, co wymaga zapłodnienia pozaustrojowego oraz diagnostyki prenatalnej. Wybór ścieżki powinien uwzględniać uwarunkowania medyczne, prawne i społeczne oraz dostępność procedur, a celem jest autonomiczna, świadoma decyzja pacjentki - stąd znaczenie wczesnego skierowania do doświadczonego ośrodka, gdzie jest doświadcozny zespół PHT.

Systemowe braki w organizacji opieki nad ciężarnymi z chorobami układu krążenia

Nowe wytyczne wskazują na grupę pacjentek, u których z uwagi na wysokie ryzyko SN należy rozważyć terminację ciąży. Co to za pacjentki?

Mówimy o kobietach zakwalifikowanych do klasy IV według klasyfikacji mWHO 2.0 — to pacjentki ze skrajnie wysokim ryzykiem ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych lub zgonu matki i/lub płodu. U takich chorych wytyczne zalecają, by zespół ciążowo-kardiologiczny otwarcie omówił możliwość zakończenia ciąży, bez niepotrzebnej zwłoki, bo ryzyko powikłań rośnie wraz z wiekiem ciążowym.

Zwykle preferuje się metody chirurgiczne; metody farmakologiczne pozostają opcją do 9. tygodnia. Niezbędne jest też profesjonalne wsparcie psychologiczne oraz równoległa rozmowa o skutecznej antykoncepcji na przyszłość.

Gdzie widzi pani systemowe braki w organizacji opieki nad ciężarnymi z chorobami układu krążenia w Polsce?

W Polsce mamy opiekę na wysokim poziomie, ale głównie w ośrodkach akademickich, wciąż brakuje spójnego, ogólnokrajowego systemu. Największe luki to brak ścieżek kierowania do ośrodków referencyjnych, brak lub zbyt późny dostęp do poradnictwa przed ciążą, brak interdyscyplinarnego podejścia, nierówny dostęp do badań, brak monitorowania okresu połogu, brak regulacji i finansowania genetyki kardiologicznej oraz brak jednolitych protokołów dla sytuacji wysokiego ryzyka. Do tego dochodzi niewystarczająca liczba szkoleń dla podstawowej opieki zdrowotnej i SOR, które często są pierwszym punktem kontaktu dla tych pacjentek.

Ustawa o Krajowej Sieci Kardiologicznej porządkuje opiekę kardiologiczną dla dorosłych w trzech poziomach referencyjności, jednak nie tworzy dedykowanego modułu tylko dla kobiet w ciąży z chorobami serca. Ciężarne w praktyce powinny trafiać do ośrodków II–III poziomu, zwłaszcza gdy ryzyko jest podwyższone.

Warto wprowadzić odrębny standard postępowania dla pacjentek z chorobą s-n w ciąży w ramach KSK, włącznie z obowiązkiem zwoływania Pregnancy Heart Team – także w formie zdalnej. Obecne standardy postępowania z ciężarnymi z chorobami układu krążenia są częścią Standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej są niewystarczające. Standard powinien określać proste kryteria przekierowania, planowanie ciąży, diagnostykę i plan leczenia, a także standard wypisu z planem kontroli po porodzie.

Potrzebne jest też włączenie poradnictwa przed ciążą do koszyka świadczeń i realny rozwój kardiogenetyki. Takie kroki szybko przełożyłyby się na mniej powikłań u matek i noworodków oraz bardziej przewidywalną, równą opiekę w skali kraju.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.