Terapia snu: radzenie sobie z bezsennością bez leków jest możliwe, ale wymaga zaangażowania pacjenta

Irene Ferrando, 72 lata, zaczęła cierpieć na bezsenność w 2021 roku w wyniku depresji. „Dzień po dniu, a snu było bardzo mało. Bardzo źle wspominam swoje życie, bez chęci do czegokolwiek, bez sił” – wyjaśnia w wywiadzie dla „EL PAÍS”. Zgłosiła się do psychiatry, aby leczyć swoją depresję. Przepisano jej leki na bezsenność, które przyjmuje do dziś, choć w mniejszych dawkach w ostatnich kilku tygodniach. Uzyskany efekt wiąże się z przystąpieniem pacjentki do grupy terapii poznawczo-behawioralnej dla osób cierpiących na bezsenność (CBT-I) , oferowanej jako leczenie w Oddziale Leczenia Snu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Walencji. „Mój znajomy, który jest lekarzem, bardzo chwalił tę terapię, więc poprosiłem o skierowanie na Oddział Leczenia Snu. Szczerze mówiąc, radzę sobie bardzo dobrze. Generalnie rzecz biorąc, jest to moje marzenie o sortowaniu i organizowaniu. Wiem, że to nie jest natychmiastowe, ale jestem podekscytowany. „Myślę, że pokonam bezsenność” – mówi optymistycznie.

Podobnie jak w przypadku Irene, według danych z badania przeprowadzonego przez Grupę Roboczą ds. Bezsenności Hiszpańskiego Towarzystwa Snu, 14% dorosłych Hiszpanów cierpi na przewlekłą bezsenność — objawy bezsenności występują trzy lub więcej nocy w tygodniu, trwają ponad 3 miesiące i nie można ich w pełni wytłumaczyć innym problemem zdrowotnym. Dwadzieścia lat temu odsetek ten wynosił 6,4%. „Bezsenność jest już problemem zdrowia publicznego” – zgodzili się konsultowani eksperci, którzy podkreślili wpływ bezsenności na zdrowie (większa zachorowalność na choroby układu krążenia, choroby neurodegeneracyjne i choroby metaboliczne) oraz na gospodarkę, ze względu na jej bezpośredni wpływ na absencję, prezenteizm, wypadki w pracy i produktywność. Według raportu Społeczne i ekonomiczne obciążenie bezsennością u osób dorosłych , przygotowanego przez międzynarodową, non-profitową organizację badawczą RAND Europe, sama bezsenność powoduje w Hiszpanii roczne straty przekraczające 11,5 miliarda euro z powodu spadku produktywności, co stanowi 0,82% PKB.

Zgodnie ze wszystkimi głównymi wytycznymi praktyki klinicznej, leczeniem pierwszej linii przewlekłej bezsenności jest terapia poznawczo-behawioralna, gdyż okazała się ona najskuteczniejsza w średnio- i długoterminowym leczeniu tego zaburzenia snu. Jednak pacjenci mający do niego dostęp nadal stanowią wyjątek. Badanie opublikowane w styczniu w czasopiśmie Journal of Clinical Sleep Medicine wykazało, że tylko 1% osób cierpiących na bezsenność w Australii ma dostęp do tej metody. W Hiszpanii nie ma takich danych, ale odsetek ten może być jeszcze niższy. Obecnie tylko kilka ośrodków Sleep Unit oferuje tę metodę leczenia.

„Problem z bezsennością polega na tym, że jest to bardzo powszechne zaburzenie i nie jest dobrze leczone . Wytyczne mówią, że powinniśmy zacząć od terapii poznawczo-behawioralnej, ale mamy tysiące pacjentów przyjmujących leki nasenne i benzodiazepiny przez lata” – ubolewa dr Manuel de Entrambasaguas, kliniczny neurofizjolog z Oddziału Snu w Szpitalu Clínico de Valencia. Jej opinię podziela Odile Romero, koordynatorka Oddziału Snu w szpitalu Vall d'Hebron w Barcelonie, która wskazuje na kilka czynników. Z jednej strony brakuje przeszkolonego personelu i jednostek oferujących terapię: „Większość pacjentów cierpiących na bezsenność ma trudności z dotarciem do specjalisty”. Z drugiej strony nieumiejętność patrzenia w perspektywie długoterminowej. „Zasoby opieki zdrowotnej są takie, jakie są, a bezsenność nie jest czymś, co najwyraźniej generuje krótkoterminowe ryzyko, więc nie jest postrzegana jako coś pilnego i dlatego nie znajduje się na liście priorytetów”. I wreszcie brak czasu, co oznacza, że ​​najszybszym rozwiązaniem jest zawsze lek, nawet jeśli ma on poważne skutki uboczne. Jednym z nich jest uzależnienie: bardzo trudno jest odstawić lek, a zdarzają się pacjenci, którzy uzależniają się od niego latami, chociaż większość z tych leków jest wskazana do stosowania przez zaledwie trzy-cztery tygodnie.

Terapia przeciwko czynnikom powodującym bezsenność

Zgodnie z trójczynnikowym (3P) modelem bezsenności istnieją trzy główne czynniki przyczyniające się do rozwoju przewlekłej bezsenności. Pierwszą grupę stanowią czynniki predysponujące, czyli cechy lub warunki, które zwiększają podatność danej osoby na rozwój bezsenności. Drugim czynnikiem są czynniki wyzwalające, czyli stresujące sytuacje lub wydarzenia w życiu, które powodują wystąpienie bezsenności. Po trzecie, czynniki utrwalające, czyli zachowania i myśli, które przyczyniają się do przejścia bezsenności ostrej w przewlekłą i utrzymują zaburzenie w dłuższej perspektywie. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności koncentruje się głównie na tych ostatnich, utrwalających czynnikach.

Z reguły w publicznych szpitalach w Hiszpanii, gdzie terapia ta jest oferowana od najdłuższego czasu i gdzie można znaleźć referencje w tej dziedzinie, terapię CBT-I przeprowadza się w grupach liczących od 4 do 10 osób, w liczbie od 5 do 7 sesji trwających półtorej godziny. Oferują pacjentom porady dotyczące higieny snu, techniki behawioralne (ograniczenie czasu pójścia spać i kontrola bodźców), strategie poznawcze pomagające pacjentom odzyskać pewność siebie po ponownym zaśnięciu, a także techniki oddechowe i relaksacyjne.

„Nie twierdzę, że u 100% pacjentów następuje poprawa, ale stanowią oni zdecydowaną większość, a około 50% całkowicie pokonuje bezsenność. Dlaczego tylko 50%? „Cóż, ponieważ niestety widzimy wielu pacjentów, którzy cierpią na bezsenność od wielu lat, którym przepisano wiele leków… Ci pacjenci również czują się lepiej, ale wtedy musimy zacząć odstawiać im leki, a czasami wymaga to trochę więcej wysiłku ”, wyjaśnia Ainhoa ​​​​Álvarez, neurofizjolog z Oddziału Snu OSI Araba i koordynator grupy roboczej ds. bezsenności Hiszpańskiego Towarzystwa Snu. „Prawda jest taka, że ​​są to bardzo satysfakcjonujące doświadczenia. Kiedy widzisz pacjentów, którzy cierpieli na niedobór snu i brali leki przez 10 lat i już po pięciu tygodniach zaczynają dostrzegać znaczącą zmianę, to jest to bardzo satysfakcjonujące. Wymaga to jednak dużego zaangażowania ze strony pacjentów”, dodaje Odile Romero.

Znaczenie zaangażowania pacjenta

Nerea Lopez Jauregui ma 48 lat. W 2018 roku uczestniczyła w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej na Oddziale Snu Szpitala Uniwersyteckiego Araba w Vitoria-Gasteiz. W tamtym czasie cierpiała na bezsenność już od dziewięciu lat, odkąd została matką. „To bardzo trudna terapia, którą trzeba stosować w 100%. Musisz zmienić wiele nawyków i zachować szczególną świadomość i stałość. Ostatecznie profesjonaliści bardzo ułatwiają nam wszystko, ale musimy się postarać” – wyjaśnia. Od czasu, gdy prawie siedem lat temu zakończyła terapię, różne okoliczności życiowe, codzienne życie Nerei, powodowały, że okresowo dochodziło do nawrotów choroby, a mianowicie do kolejnych źle przespanych nocy . Różnica jest taka, że ​​teraz czuje, że ma narzędzia: „Mam informacje i teraz to jest moja apteczka, nie są to już tabletki. Teraz wiem, co muszę zrobić i jak tylko zacznę znowu stosować się do tych rad, odzyskam zdolność do spania.

„Terapia ta wymaga zaangażowania pacjenta, gdyż będzie on musiał dokonać pewnych zmian wewnętrznych. To zupełnie co innego niż branie pigułek, bo w ten sposób niczego nie zmieniamy – ani swoich nawyków, ani przekonań” – mówi Manuel de Entrambasaguas. Według Odile Romero konieczność zaangażowania pacjentów jest jednym z głównych ograniczeń terapii poznawczo-behawioralnej. To nie jest dla każdego.

„Mam pacjentów, którym mówię, że dzięki tej terapii będą musieli wprowadzić zmiany w swoim życiu , w tym w życiu towarzyskim, i że będą musieli zachować regularność, a oni proszą mnie, żebym przepisał im pigułkę i przestał się wygłupiać” – mówi. Koordynator Oddziału Snu w Szpitalu Vall d'Hebron w Barcelonie przyznaje, że często, gdy terapia nie przynosi rezultatów, dzieje się tak właśnie z powodu braku zaangażowania pacjentów : „Jeśli pacjent wykonuje ją dobrze, wynik jest bardzo dobry, ale jeśli pacjent nie bierze aktywnego udziału lub terapeuta nie potrafi przekazać znaczenia ścisłego przestrzegania zasad, terapia się nie powiedzie”.

Dla Ainhoi Álvarez wyzwaniem jest teraz zadbanie o to, by terapia poznawczo-behawioralna była rzeczywiście pierwszą metodą leczenia, do której mają dostęp pacjenci cierpiący na bezsenność . „Badania naukowe wykazały, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I) jest o wiele skuteczniejsza, jeśli zostanie zastosowana przed przepisaniem leków” – mówi. W tym sensie, zdaniem neurofizjologa, celem powinno być umożliwienie oferowania terapii grupowej w ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej, czyli tam, gdzie w pierwszej kolejności leczy się większość pacjentów cierpiących na bezsenność. „Być może nie będzie możliwe zaoferowanie tej usługi we wszystkich ośrodkach zdrowia, ale w każdym mieście mogłyby powstać ośrodki referencyjne, do których pacjenci mogliby być kierowani. „Myślę, że to powinna być przyszłość” – podsumowuje.