Générateur d'objections : un nouvel outil en ligne aide à résoudre les problèmes de classification des soins

Inge Mauk, 82 ans, vit avec son mari en appartement et souffre de démence légère. Sa demande de niveau de soins a été initialement rejetée, au motif qu'elle était « trop indépendante ». Sa fille a ensuite fait appel, expliquant en détail les limitations réelles de sa mère dans la vie quotidienne et a fourni un certificat médical. Après une nouvelle évaluation, Inge Mauk a obtenu le niveau de soins 2, rétroactivement à la demande initiale.

Selon l'Office fédéral de la statistique, plus de 5,7 millions de personnes en Allemagne bénéficient d'une assurance dépendance, dont près de 94 % bénéficient d'une assurance dépendance sociale via les caisses d'assurance maladie obligatoires. Le niveau de soins requis, déterminé par le Service médical, détermine les prestations et l'aide dont bénéficient les assurés, ainsi que leur montant.

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Il n'est cependant pas rare que les personnes ayant besoin de soins ou leurs proches soient choqués lorsqu'ils reçoivent la décision de la caisse d'assurance dépendance et, par exemple, ne reçoivent que le niveau de soins 1, voire aucun niveau de soins du tout, au lieu des niveaux de soins 2 ou 3 espérés. Désormais, un générateur de recours gratuit les aide à déposer facilement un recours auprès de la caisse d'assurance dépendance.

La colère suscitée par les évaluations prétendument erronées des services médicaux est une source récurrente de controverse. Après tout, il s'agit d'avantages financiers concrets, une partie des frais de soins étant prise en charge par l'assurance dépendance obligatoire.

Par exemple, si des membres de la famille s'occupent d'une personne nécessitant des soins à domicile, l'allocation de soins versée varie de plusieurs centaines d'euros selon le niveau de soins. Les assurés de niveau 2 perçoivent environ 347 euros par mois, ceux de niveau 3 599 euros, ceux de niveau 4 800 euros et ceux de niveau 5 990 euros.

« Lorsqu'une personne a besoin de soins, cela représente souvent un énorme fardeau émotionnel pour elle-même et pour sa famille. Mais au-delà de la décision concernant la personne qui prendra en charge les soins, se pose toujours la question du financement de ces soins », explique Felizitas Bellendorf, experte en soins au Centre de conseil aux consommateurs de Rhénanie-du-Nord-Westphalie.

Le calculateur de niveau de soins du centre de conseil aux consommateurs peut faciliter l'orientation initiale. « Il permet de déterminer s'il est judicieux de déposer une demande auprès de la caisse d'assurance dépendance », explique l'expert. « Si vous contestez ultérieurement la décision, qui est insuffisante pour une évaluation correcte, vous pouvez faire appel. » Le générateur d'appels peut vous aider dans cette démarche.

Bellendorf y voit deux avantages majeurs : d'une part, l'outil en ligne permet une évaluation rapide. D'autre part, le générateur crée immédiatement une lettre d'objection complète avec la justification appropriée.

La fonctionnalité de l'outil en ligne est simple : Vous saisissez votre propre évaluation dans l'outil, ainsi que les conclusions correspondantes du rapport. Cela vous permet de parcourir le rapport étape par étape.

Si l'outil en ligne calcule finalement un niveau de soins supérieur à celui de la caisse d'assurance dépendance, il demandera une justification de ses propres évaluations divergentes. Sur la base de ces justifications, il créera automatiquement une lettre d'objection.

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La lettre doit être imprimée et envoyée à la caisse d'assurance dépendance. Celle-ci réexaminera ensuite le dossier. Cette étape est généralement suivie d'une deuxième évaluation par le service médical, souvent basée sur le dossier actuel. La caisse d'assurance dépendance décide alors si le niveau de soins doit être ajusté ou confirmé en conséquence.

Bellendorf doute que l'outil en ligne entraîne une nouvelle vague de recours. « Car ce service permet non seulement de réviser les classifications, mais aussi de mieux les comprendre, évitant ainsi des procédures inutiles. » Il ajoute que de nombreuses personnes concernées ont déjà répondu, parvenant à la même conclusion que le Service médical grâce au générateur de recours, et peuvent désormais mieux comprendre la décision.

Mais comment ces différentes évaluations des besoins en soins se produisent-elles ? « Les raisons peuvent être diverses », explique Bellendorf. « Il n'est pas rare que les personnes concernées s'efforcent de se présenter sous leur meilleur jour lors de l'évaluation. Elles prétendent aussi souvent être capables de gérer des situations qu'elles n'ont pas su gérer depuis longtemps. » Cela peut conduire à une évaluation erronée.

En revanche, les proches ont souvent une opinion plus pessimiste de l’indépendance de la personne nécessitant des soins que celle du service médical.

Le générateur d'objections est basé sur les directives du Service médical. L'évaluation n'est pas une boîte noire ; l'outil en ligne contribue à la transparence du processus. De plus, en cas de doute, il évite aux personnes concernées le stress inutile lié à chaque objection.

Le générateur d'objections gratuit est accessible via le calculateur de niveau de soins du centre de conseil aux consommateurs et est disponible en ligne pour toute personne intéressée.