Qué ocurre cuando tus médicos ya no están en la red de tu aseguradora
El invierno pasado, Amber Wingler comenzó a recibir una serie de mensajes cada vez más urgentes del hospital local de Columbia, Missouri, informándole que la atención médica de su familia podría verse afectada pronto.
MU Health Care, donde practican la mayoría de los médicos que utiliza su familia, estaba inmerso en una disputa contractual con Anthem, la aseguradora de salud de Wingler. El contrato vigente estaba a punto de expirar.
Entonces, el 31 de marzo, la mujer recibió un correo electrónico alertándola de que al día siguiente el hospital ya no estaría en la red de Anthem.
La noticia la dejó atónita.
“Sé que negocian contratos todo el tiempo… pero parecía un simple trámite burocrático que no nos afectaría. Nunca antes me habían excluido de la red de una aseguradora de esa manera”, comentó. El momento no pudo ser menos oportuno.
La consulta: Cuando la aseguradora de salud de una madre de Missouri no pudo llegar a un acuerdo con su hospital, la mayoría de sus médicos quedaron repentinamente fuera de la red. Se preguntaba cómo conseguiría que se cubriera la atención médica de sus hijos o cómo encontraría nuevos médicos. “Para una familia de cinco… ¿por dónde empezamos?” — Amber Wingler, 42 años, de Columbia, Missouri
La hija de Wingler, Cora, de 8 años, había estado teniendo problemas intestinales sin razón aparente. Las listas de espera para ver a varios especialistas pediátricos y tener un diagnóstico, desde gastroenterología hasta terapia ocupacional, eran largas: iban de semanas hasta más de un año.
(En un comunicado, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, afirmó que el sistema de salud trabaja para garantizar que los niños con las necesidades más urgentes sean atendidos lo antes posible).
De repente, las consultas con los especialistas para Cora estaban fuera de la red de su seguro. A varios cientos de dólares cada una, el costo se habría disparado rápidamente. Los únicos otros especialistas pediátricos dentro de la red que Wingler encontró estaban en St. Louis y Kansas City, ambos a más de 120 millas de distancia.
Así que Wingler pospuso las citas médicas de su hija durante meses mientras intentaba decidir qué hacer.
En todo el país, las disputas contractuales son comunes, con más de 650 hospitales involucrados en conflictos públicos con aseguradoras desde 2021.
Y podrían volverse aún más frecuentes a medida que los hospitales se preparan para recortes de aproximadamente $1.000 millones en el gasto federal en salud, según lo estipulado por la ley insignia del presidente Donald Trump, promulgada en julio.
Los pacientes atrapados en una disputa contractual tienen pocas opciones viables.
“Existe un antiguo proverbio africano que dice: cuando dos elefantes pelean, la hierba se aplasta. Y, lamentablemente, en estas situaciones, a menudo los pacientes son la hierba”, afirmó Caitlin Donovan, directora de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a personas con dificultades para acceder a la atención médica.
Si te sientes aplastado bajo una disputa contractual entre un hospital y tu aseguradora, esto es lo que necesitas saber para protegerte financieramente:
1. “Fuera de la red” significa que probablemente pagarás más.
Las aseguradoras negocian contratos con hospitales y otros proveedores médicos para establecer las tarifas que pagarán por distintos servicios. Cuando llegan a un acuerdo, el hospital y la mayoría de los proveedores que trabajan allí pasan a formar parte de la red de la aseguradora.
La mayoría de los pacientes prefieren consultar con proveedores “dentro de la red” porque su seguro cubre parte, la mayor parte o incluso la totalidad de la factura, que podría ascender a cientos o miles de dólares. Si consultas con un proveedor fuera de la red, podrías tener que pagar la factura completa.
Si decides seguir con tus médicos habituales aunque estén fuera de la red, puedes consultar sobre la posibilidad de obtener un descuento por pago en efectivo y sobre el programa de asistencia financiera del hospital.
2. Las disputas entre hospitales y aseguradoras suelen resolverse.
Jason Buxbaum, investigador de políticas de salud de la Universidad Brown, examinó 3.714 hospitales no federales en Estados Unidos y halló que, entre junio de 2021 y mayo de 2025, un 18% de ellos tuvo una disputa pública con una compañía de seguros de salud.
Cerca de la mitad de esos hospitales finalmente se retiraron de la red de la aseguradora, según los datos preliminares de Buxbaum. Sin embargo, la mayoría de estas rupturas se resuelven en uno o dos meses, agregó. Por lo tanto, es muy probable que tus médicos vuelvan a formar parte de la red, incluso después de una separación.
3. Podrías calificar para una extensión que te permita reducir costos.
Ciertos pacientes con afecciones graves o complejas podrían calificar para una extensión de la cobertura dentro de la red, lo que se llama continuidad de la atención.
Puedes pedir esta extensión llamando a tu aseguradora, pero el proceso puede ser largo. Algunos hospitales han habilitado recursos para ayudar a los pacientes a solicitarla.
Wingler pasó por todo ese calvario por su hija: horas al teléfono, llenando formularios y enviando faxes.
Pero dijo que no tenía el tiempo ni la energía para hacerlo para todos los miembros de su familia.
“Mi hijo estaba en fisioterapia”, dijo. “Pero lo siento mucho, hijo, tú sigue con los ejercicios que tienes que hacer. No voy a pelearme para que tú también tengas cobertura, cuando ya estoy peleando por tu hermana”, se dijo.
También es importante tener en cuenta si se trata de una emergencia médica: en la mayoría de los servicios de urgencias, los hospitales no pueden cobrar a los pacientes más de las tarifas de su red.
4. Puede que tengas que esperar para cambiar de aseguradora.
Quizás estés pensando en cambiarte a una aseguradora que cubra a tus médicos favoritos. Pero ten en cuenta que muchas personas que eligen sus planes de salud durante el período anual de inscripción abierta quedan atadas a su plan durante un año. Los contratos entre las aseguradoras y los hospitales no necesariamente coinciden con el año de tu plan.
Ciertos acontecimientos de vida, como casarse, tener un hijo o perder el trabajo, pueden permitirte cambiar de seguro fuera del período anual de inscripción abierta, pero que tus médicos dejen de pertenecer a la red de tu seguro no se considera un acontecimiento de vida que te permita hacerlo.
5. Buscar un nuevo médico puede llevar mucho tiempo.
Si la ruptura entre tu aseguradora y el hospital parece definitiva, podrías considerar buscar una nueva lista de médicos y otros proveedores que estén dentro de la red de tu plan. ¿Por dónde empezar? Tu plan probablemente tenga una herramienta en línea para buscar proveedores dentro de la red cerca de donde vives.
Pero ten en cuenta que cambiar de médico podría significar esperar para establecerte como paciente de uno nuevo y, en algunos casos, tener que ir más lejos.
6. Vale la pena guardar los recibos.
Incluso si tu seguro y el hospital no llegan a un acuerdo antes de que expire su contrato, existe la probabilidad de que lleguen a un nuevo acuerdo.
Algunos pacientes deciden posponer sus citas mientras esperan. Otros mantienen sus citas y pagan de su propio bolsillo. Si es tu caso, guarda los recibos. Cuando las aseguradoras y los hospitales llegan a un acuerdo, este suele aplicarse retroactivamente, por lo que las citas que pagaste de tu bolsillo podrían estar cubiertas después de todo.
Fin de un suplicio
Tres meses después de que expirara el contrato entre la aseguradora de Wingler y el hospital, ambas partes anunciaron un nuevo acuerdo. Wingler se unió a la multitud de pacientes que programaron las citas que habían pospuesto durante la crisis.
En un comunicado, Jim Turner, vocero de Elevance Health, la empresa matriz de Anthem, escribió: “Abordamos las negociaciones enfocados en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los afectados”.
Maze, de MU Health Care, dijo: “Comprendemos la importancia del acceso puntual a la atención pediátrica especializada para las familias y lamentamos profundamente la frustración que algunos padres han experimentado al intentar programar citas tras la resolución de las negociaciones de nuestro contrato con Anthem”.
Wingler se alegró de que su familia pudiera volver a ver a sus médicos, pero su alivio se vio atenuado por la determinación de no volver a encontrarse en la misma situación.
“Creo que seremos un poco más precavidos cuando llegue el período de inscripción abierta”, dijo Wingler. “Nunca nos habíamos preocupado por revisar nuestra cobertura de gastos de bolsillo porque no la necesitábamos”.
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