Covered California drängt auf eine bessere Gesundheitsversorgung, da Kürzungen der Bundesausgaben drohen

Angesichts möglicher Kürzungen der Bundesausgaben, die die Krankenversicherung gefährden, und sinkender Impfraten bei Kindern hat Monica Soni, die leitende Ärztin von Covered California, viel zu tun – und im Kopf.

Die kalifornische Krankenversicherungsbörse Affordable Care Act deckt fast zwei Millionen Einwohner ab, und 89 % von ihnen erhalten staatliche Zuschüsse, die ihre Prämien senken. Viele Haushalte mit mittlerem Einkommen erhielten erstmals Zuschüsse, nachdem der Kongress diese im Jahr 2021 ausgeweitet hatte. Dies trug zu einem landesweiten Boom bei den Anmeldungen in den ACA-Börsen bei.

Aus den ursprünglichen und erhöhten Zuschüssen erhalten Versicherte von Covered California derzeit durchschnittlich 563 US-Dollar pro Monat, wodurch sich die durchschnittliche monatliche Selbstbeteiligung von 698 US-Dollar auf 135 US-Dollar verringert, wie aus Daten von Covered California hervorgeht.

Die Subventionen für 2021 laufen Ende dieses Jahres aus, sofern der Kongress sie nicht verlängert. Sollten sie auslaufen, müssten die Versicherten durchschnittlich 101 Dollar pro Monat mehr für ihre Krankenversicherung zahlen – Prämienerhöhungen ab 2026 nicht eingerechnet. Und diejenigen Mittelverdiener, die zuvor keinen Anspruch auf Subventionen hatten, würden jegliche finanzielle Unterstützung – durchschnittlich 384 Dollar pro Monat – verlieren, was Soni zufolge dazu führen könnte, dass sie aus der Subvention aussteigen.

Gleichzeitig sanken die Impfraten für Kinder unter zwei Jahren bei sieben der zehn Krankenversicherungen von Covered California, die den neuen Qualitätsanforderungen unterliegen. Soni, eine gebürtige Los Angeleserin, die im Mai 2023 zu Covered California kam, betreut dieses Programm, in dessen Rahmen die Krankenversicherungen Leistungsziele in den Bereichen Blutdruckkontrolle, Diabetesmanagement, Darmkrebsvorsorge und Kinderimpfungen erfüllen müssen – andernfalls drohen ihnen finanzielle Einbußen.

Der fehlende Zugang zu solchen wichtigen Aspekten der Gesundheitsversorgung betrifft überproportional unterversorgte Gemeinden, weshalb die Bemühungen von Covered California auch der Förderung gesundheitlicher Chancengleichheit dienen. Soni, eine in Harvard ausgebildete Allgemeinmedizinerin, die einmal pro Woche Patienten in einer Notfallklinik des öffentlichen Gesundheitssystems von Los Angeles County betreut, kennt die Herausforderungen dieser Gemeinden.

Covered California berichtete im vergangenen November, dass sich seine Krankenversicherungen im ersten Jahr des Programms in drei von vier Punkten verbessert hätten. Die Impfungen von Kindern unter zwei Jahren gingen jedoch um 4 % zurück. Der Rückgang entspricht einem nationalen Trend , den Soni auf das nach der Pandemie gestiegene Misstrauen gegenüber Impfstoffen und die „größere Skepsis gegenüber der gesamten medizinischen Industrie“ zurückführte.

Einer KFF-Umfrage vom April zufolge haben die meisten Eltern mindestens eine unwahre Aussage über Masern oder den Impfstoff dagegen gehört und viele wissen nicht, was sie glauben sollen.

Die Krankenkassen verbesserten sich bei den anderen drei Maßnahmen, reichten aber nicht aus, um Strafzahlungen zu vermeiden. Diese führten zu 15 Millionen Dollar. Die Krankenkasse nutzt dieses Geld, um eine weitere von Soni geleitete Initiative zu finanzieren. Diese unterstützt 6.900 Haushalte von Covered California beim Lebensmitteleinkauf und trägt zu über 250 Sparkonten für Kinder bei, die Routineuntersuchungen und Impfungen erhalten. Ein Teil der Strafzahlungen wird auch zur Unterstützung von Hausarztpraxen in Kalifornien verwendet.

Neben ihren vielfältigen beruflichen Aufgaben ist Soni Mutter zweier Kinder im Alter von 4 und 7 Jahren. Bernard J. Wolfson, leitender Korrespondent von KFF Health News, sprach mit Soni über die Auswirkungen möglicher Kürzungen auf Bundesebene und die Initiative der Börse zur Verbesserung der Versorgung ihrer Versicherten. Dieses Interview wurde aus Gründen der Länge und Klarheit gekürzt.

F: Covered California verzeichnet mit fast 2 Millionen Versicherten einen Rekordwert. Dieser ist auf die unter der Biden-Regierung beschlossenen erweiterten Bundeszuschüsse zurückzuführen, die nach diesem Jahr auslaufen. Was passiert, wenn der Kongress sie nicht verlängert?

A: Wir schätzen, dass fast 400.000 Kalifornier ihre Krankenversicherung sofort kündigen würden. Wir hören täglich von unseren Leuten, dass sie am Existenzminimum leben. Bis sie diese Subventionen erhielten, konnten sie sich keine Krankenversicherung leisten.

Als Hausarzt behandle ich Patienten mit vermeidbaren Krebserkrankungen, weil sie sich nicht an die Kosten erinnern, die sie selbst tragen müssten. Ich möchte diese Zeiten nicht wieder erleben.

F: Der Kongress erwägt Milliardenkürzungen bei Medicaid. Wie würde sich das auf Covered California und die Bevölkerung des Bundesstaates insgesamt auswirken, da mehr als jeder dritte Kalifornier Medi-Cal, die staatliche Medicaid-Variante, nutzt?

A: Das sind unsere Nachbarn, unsere Freunde. Das sind die Menschen, die in den Restaurants arbeiten, in denen wir essen. Frühere Krebsvorsorgeuntersuchungen, bessere Kontrolle chronischer Krankheiten, niedrigere Müttersterblichkeit, mehr Behandlungsmöglichkeiten für Suchterkrankungen: Wir wissen, dass Medicaid Leben rettet. Wir wissen, dass es Menschen hilft, länger und besser zu leben. Als Arzt würde ich mich schwertun, für die Rücknahme lebensrettender Maßnahmen zu plädieren. Es wäre sehr erschütternd, wenn so etwas in Kalifornien passieren würde.

F: Warum hat Covered California die Quality Transformation Initiative durchgeführt?

A: Wir waren unglaublich erfolgreich und haben fast zwei Millionen Menschen versichert, aber ehrlich gesagt haben wir keine Qualitätsverbesserungen festgestellt, und für bestimmte Bevölkerungsgruppen bestehen weiterhin Leistungslücken. Daher ist die Frage meiner Meinung nach viel dringlicher geworden: Lohnt sich diese Versicherung wirklich? Sorgen wir dafür, dass die Menschen länger und besser leben, und wenn nicht, wie können wir dies erreichen?

F: Es gibt eine Strafe für das Nichterreichen der Ziele, aber keine Boni für das Erreichen der Ziele: Sie erreichen die Ziele, sonst passiert etwas, richtig?

A: Wir sagen es nicht so, aber es stimmt. Und wir haben es nicht kompliziert gemacht. Es sind nur vier Maßnahmen. Als Hausarzt weiß ich, wie wichtig diese sind und kümmere mich darum, wenn ich Patienten in meiner Praxis behandle. Wir haben gesagt: Wenn Sie bei diesen vier Maßnahmen das 66. Perzentil erreichen, müssen Sie nichts bezahlen. Wenn nicht, erheben wir die entsprechenden Gelder.

F: Und Sie verwenden das Strafgeld, um die Lebensmittelhilfe und die Kindersparkonten zu finanzieren.

A: Genau. Wir hatten die Gelegenheit, darüber nachzudenken, wofür wir diese Gelder verwenden und wie wir tatsächlich etwas im Leben der Menschen bewirken können. Also haben wir Hunderte von Leuten angerufen und Tausenden von Menschen Umfragen geschickt. Die überwältigende Mehrheit der Befragten erfuhr, wie teuer das Leben in Kalifornien ist; dass die Leute Kompromisse zwischen Essen und Transport, zwischen Kinderbetreuung und Essen eingehen – einfach unmögliche Entscheidungen.

F: Sie zahlen bis zu 1.000 Dollar pro Kind auf diese Sparkonten ein, richtig?

A: Das stimmt. Es hängt mit gesundem Verhalten, der Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen und empfohlenen Impfungen zusammen. Wir haben uns die Fachliteratur angesehen und festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind eine zwei- oder vierjährige Schule besucht, bereits mit 500 Dollar auf dem Konto deutlich steigt. Das liegt daran, dass die Kinder hoffnungsvoll in die Zukunft blicken und dadurch ihren Aufstiegschancen verbessern, was sich wiederum positiv auf ihre Gesundheit auswirkt.

F: Befürchten Sie angesichts der zunehmenden Impfskepsis, dass sich der jüngste Masernausbruch ausweiten könnte?

A: Ich mache mir große Sorgen. Ich habe gerade einige Beiträge eines Arztkollegen gelesen, der Jahrzehnte früher seine Ausbildung absolviert hat und über all die Krankheiten sprach, die meine Ärztegeneration noch nie gesehen hat. Wir wissen nicht, wie wir viele Infektionskrankheiten diagnostizieren und behandeln sollen, weil sie größtenteils ausgerottet oder Ausbrüche stark eingedämmt wurden. Deshalb mache ich mir Sorgen. Ich habe meine alten Lehrbücher wieder hervorgeholt.

Dieser Artikel wurde von KFF Health News erstellt , dem Herausgeber von California Healthline , einem redaktionell unabhängigen Dienst der California Health Care Foundation .