Alman Araştırma Tabanlı İlaç Şirketleri Birliği (vfa), başarıya dayalı ilaç ücretlendirmesini savunuyor.

Berlin. Nispeten küçük hasta grupları için özellikle yüksek fiyatlı ilaç inovasyonları genellikle kapsamlı bir Faz III kanıtı olmadan pazara sunulmaktadır. Sağlık sigortacıları lehine bir tazminat mekanizması, Performansa Göre Ödeme (P4P) ilkesine dayalı geri ödeme modellerinden oluşabilir. Böylece, reçete yazanlar geri ödeme talepleri açısından daha düşük bir riske sahip olur, çünkü üreticiler tedavinin başarısından ve dolayısıyla maliyet etkinliğinden sorumludur. Bu sonuç odaklı inovasyon geri ödemesi uzun zamandır tartışılıyor, ancak pratikte henüz emekleme aşamasındadır.

Sektör derneği vfa, ödeme karşılığı ödeme (P4P) modellerini desteklemeyi amaçlayan bir görüş bildirisi yayınlıyor. vfa, bu modellerin düzenli geri ödeme müzakereleri çerçevesinde "yasal olarak mümkün" olduğunu, ancak şimdiye kadar "yenilikçi ilaçların geri ödeme sisteminde yalnızca ara sıra uygulandığını" vurguluyor. Çoğu zaman, yalnızca seçmeli sözleşme düzeyinde, "yani bireysel sağlık sigortası fonları ve ilaç şirketleri arasında alt akış sözleşmeleri olarak" akdediliyorlar. vfa'nın bunu değiştirmeyi amaçladığı açık.

RSA risk havuzunun ters teşvikleri

Federal Sosyal Güvenlik Ofisi (BAS), 2022 yılında performansa dayalı ödeme (P4P) sistemleri hakkındaki kendi uzman görüşünde , ülke genelinde yalnızca "başarıya dayalı ücretlendirme modellerine sahip 85 sözleşme" olduğunu bildirdi. Kurum, "bu tür P4P sözleşmeleri aracılığıyla faturalandırılan finansal hacmin üç haneli milyonlar seviyesinde" olduğunu tahmin etti. Bu durum, yasal sağlık sigortası sistemindeki yıllık ilaç harcamalarının son zamanlarda 50 milyar avroyu aştığı göz önüne alındığında, önemli bir büyüme potansiyeli barındırıyor.

VFA Başkanı Han Steutel, "Tıbbi ilerlemeyi yansıtan ve tedavi başarısızlığı riskini adil bir şekilde paylaşan bir geri ödeme sistemine ihtiyacımız var," dedi. Ayrıca, aksi takdirde, örneğin yeni gen ve hücre tedavileri için artan maliyetlerin, maliyet kısıtlama önlemleri uygulanırsa tüm sektörü ayrım gözetmeksizin ciddi şekilde etkileyebileceğini de belirtti.

Steutel, BAS'ın önceki raporunda olduğu gibi, P4P modellerinin daha geniş çapta benimsenmemesinin nedenini, risk yapısı tazminat planının (§ 268 SGB V) risk havuzunun yarattığı olumsuz teşviklere bağlamaktadır. Bu plana göre, tek bir hasta için fayda harcamaları 100.000 € sınırını aşan sağlık sigortası fonlarına, ek harcamaların %80'i sağlık sigortası fonları tarafından geri ödenmektedir.

Bu, tedavi başarısızlığı durumunda ödeyicinin yüksek bir geri ödeme aldığı P4P modellerini destekleyecektir: çünkü eşik ilk ödeme sırasında aşılmış olabilir ve maliyet telafisi risk havuzundan gerçekleşirken, bir ilaç ortağından gelen herhangi bir geri ödemenin havuza geri ödenmesi gerekmez.

BAS dengeyi sağlamaktır

Aynı zamanda, P4P taksitli ödeme modelleri dezavantajlı olacaktır, çünkü ödeyici daha küçük tutarlarla başlar - VFA'nın da belirttiği gibi "genellikle yıllık eşiğin altında" - ve ek geri ödeme taksitleri ancak tedavinin seyrine bağlı olarak ödenir. Bu durumda risk havuzundan tazminat ödemeleri bir seçenek değildir.

RSA sistemindeki bu dengesizliği ortadan kaldırmak için BAS'ın, sağlık sigorta fonlarından gelen vaka kimliği ve kapsamlı veri raporları kullanarak "P4P sözleşmesiyle ilaç alan her sigortalıyı yıllarca izlemesi" ve ardından risk havuzundan yapılan tahsisleri ilaç şirketinden gelen geri ödemelerle dengelemesi gerekiyor.

Ayrıca, VFA, geri ödeme tutarlarının belirlenmesine ilişkin düzenlemelerde değişiklik yapılmasını talep etmektedir. Alman Sosyal Kanunu, Kitap V'in (SGB V) ilgili 130b maddesi, "geri ödemenin alternatif olarak ölçülebilir terapötik başarıya dayandırılabileceği ve taksit bazlı geri ödeme modellerinin belirlenmesinin mümkün olduğu" ifadesini içerecek şekilde açıkça değiştirilmelidir. (cw)