Новые рекомендации: революция в кардиологической помощи беременным женщинам

• Европейское общество кардиологов опубликовало новые рекомендации по кардиологической помощи беременным женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Число беременностей у женщин с заболеваниями сердца явно увеличивается, главным образом за счет более старшего возраста матерей на момент их первой беременности, увеличения числа взрослых с врожденными пороками сердца и увеличения сопутствующих заболеваний.
• Междисциплинарная помощь беременным пациенткам с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет решающее значение, и именно поэтому рекомендации поднимают «Команду по лечению беременных» до уровня референтных центров, говорит проф. Агнешка Тыциньска, член правления Польского кардиологического общества (PTK) и председатель Комитета по рекомендациям PTK.

Эмилия Гржела, Rynek Zdrowia: Последние рекомендации ESC по оказанию помощи беременным женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями датированы 2018 годом. Зачем нам потребовалось их обновлять?

Проф. Агнешка Тыциньска: Во-первых, изменился клинический ландшафт. В последние годы мы собрали много новых данных из регистров – Регистра беременности и заболеваний сердца (ROPAC) и Регистра перипартумных кардиомиопатий (PPCM). Практика работы в отделениях показала, что решающее значение имеют три фактора: команда специалистов, работающих вместе с момента планирования беременности до послеродового периода (так называемая «Команда по кардиологии беременных»), честное обсуждение и оценка рисков до зачатия, а также безопасное и продуманное применение лекарственных препаратов во время беременности, грудного вскармливания и послеродового периода.

Во-вторых, это проблема общественного здравоохранения. Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Новые рекомендации призваны не только помочь врачам принимать сложные решения, но и реально снизить риск для женщин и детей, чтобы, несмотря на бремя сердечно-сосудистых заболеваний, женщины не боялись беременеть.

В-третьих, в этой области традиционные крупномасштабные клинические исследования редко возможны по этическим причинам. Поэтому обновления, основанные на данных регистров и консенсусе экспертов, имеют решающее значение. Нам необходимо как можно больше систематических данных по этой группе пациентов.

Каковы наиболее важные изменения в новых рекомендациях ESC?

Последние рекомендации, прежде всего, знаменуют собой изменение философии оказания помощи: от простых запретов к точным, практическим рекомендациям, основанным на командной работе. Работа команды специалистов по кардиологии беременных становится стандартной практикой, а профилактическое применение антибиотиков во время родов разрешено женщинам с высоким риском инфекционного эндокардита. При кардиомиопатиях рекомендуется рассмотреть возможность продолжения приема бета-блокаторов у большинства пациенток, но с тщательным мониторингом развития плода. При заболеваниях аорты категорические запреты отменяются в пользу тщательного междисциплинарного консультирования женщин с сосудистым синдромом Элерса-Данло, а у пациенток с синдромом Марфана и другими наследственными аортопатиями значительно усиливается рекомендация по применению бета-блокаторов на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

В отношении взрослых с врожденным пороком сердца, особенно если правый желудочек выполняет функцию системного желудочка, рекомендации отходят от автоматических рекомендаций не брать беременность и требуют тщательного командного консультирования с честным обсуждением действительно высоких рисков и совместным принятием решений.

При приобретенных заболеваниях подчёркнуто, что острый коронарный синдром следует лечить так же, как и небеременных, включая современную диагностику и методы лечения. У отдельных женщин может быть рассмотрена аблация рецидивирующей наджелудочковой тахикардии, а в исключительных случаях, при тяжёлом аортальном стенозе, – малоинвазивные методы шунтирования. Важное изменение касается и клапанов: молодым женщинам, планирующим беременность, рекомендуется биопротез вместо механического клапана, а некоторым пациенткам с механическим протезом и высоким риском тромбоза разрешено продолжение приёма антагонистов витамина К примерно до 36 недель беременности.

Эти изменения соответствуют общей идее рекомендаций: число беременностей у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями растёт, а сердечно-сосудистые заболевания являются причиной значительной доли смертей, связанных с беременностью. Поэтому ранняя персонализированная оценка риска, лечение в специализированных центрах и чёткий план совместного ведения, начиная с подготовки к беременности, родов и послеродового периода, имеют решающее значение.

В высокоразвитых странах число беременностей у женщин с заболеваниями сердца явно увеличивается.

Число женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями постоянно растет?

В высокоразвитых странах число беременностей у женщин с заболеваниями сердца явно увеличивается, главным образом за счет более старшего возраста матерей при первой беременности, увеличения числа взрослых с врожденными пороками сердца и увеличения сопутствующих заболеваний.

Согласно мировым данным, до 4% беременностей осложняются нарушениями сна, а с учётом гестационной гипертензии — до 10%. В настоящее время нарушения сна являются причиной примерно 33% смертей, связанных с беременностью, причём, по оценкам, 68% этих смертей можно было бы предотвратить.

Кроме того, у женщин с расстройствами СН наблюдаются более высокие показатели неблагоприятных неонатальных исходов (~25%), акушерских осложнений (17%) и материнской заболеваемости/смертности (11%), а анамнез беременности с СН связан с более высоким риском последующих сердечных событий, что подчеркивает важность вторичной профилактики.

В какие центры следует направлять пациентов с высоким риском? О каких пациентах идёт речь?

Мы направляем пациентов с высоким риском в специализированные центры, в которых имеется полноценная команда специалистов по ведению беременности и кардиологической помощи, а также круглосуточный доступ к диагностике и вмешательствам, включая кардиохирургию, особенно при заболеваниях аорты, и центр легочной гипертензии.

«Высокий риск» включает женщин с легочной гипертензией, кровообращением Фонтена или системной дисфункцией правого желудочка, значительной дисфункцией левого желудочка (симптомы класса III/IV или низкая фракция выброса), механическим протезом клапана, требующим сложной антикоагулянтной терапии, значительными и нестабильными левосторонними стенозами, тяжелой коарктацией аорты, генетическими аортопатиями (например, синдромом Марфана, синдромом Лоеса-Дитца, сосудистым синдромом Элерса-Данлоса) с большим диаметром аорты или быстрым расширением аорты, а также рецидивирующими или трудно контролируемыми аритмиями.

Госпитализация необходима в случаях острой декомпенсации или сердечно-сосудистых неотложных состояний (сердечная недостаточность, шок, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, включая спонтанное расслоение коронарной артерии, острый аортальный синдром), тяжелой или симптоматической коарктации, значительного прогрессирования аортопатии (особенно вблизи предполагаемой даты родов), когда необходима смена или интенсивный мониторинг антикоагулянтной терапии у женщин с механическим клапаном, а также в тех случаях, когда команда определяет, что для безопасности матери и ребенка необходимы пристальное наблюдение в больнице и план родов в высокоспециализированном центре.

Уход за сердцем после родов так же важен, как и во время беременности.

Что рекомендуют новые рекомендации относительно кардиологического наблюдения за такими беременными женщинами после родов?

В новых рекомендациях особо подчеркивается, что послеродовой кардиологический уход так же важен, как и во время беременности. Наибольший риск осложнений приходится на первую неделю после родов, поэтому перед выпиской мы составляем план последующего наблюдения. В центрах высокого риска мы часто остаемся с пациенткой в ​​больнице около недели, затем организуем повторный осмотр через 7–10 дней, ещё один — примерно через 6 недель после родов и, при необходимости, повторные обследования в последующие месяцы. Для женщин с заболеваниями аорты, тяжёлой сердечной недостаточностью, трансплантацией сердца или имплантацией механического клапана объём и частота визитов увеличиваются.

Параллельно оценивается безопасность фармакотерапии в период лактации, разрабатываются эффективные методы контрацепции и план последующего наблюдения. Если во время беременности возникают неблагоприятные акушерские события, такие как преэклампсия или преждевременные роды, это рассматривается как признак повышенного риска в будущем, и предлагается долгосрочная профилактика заболеваний матки.

Пациентку также обучают распознавать тревожные симптомы в послеродовом периоде: усиливающуюся одышку, внезапную боль в груди или спине, учащенное сердцебиение, обмороки, внезапный отёк конечностей или сильные головные боли. В таких ситуациях необходимо немедленно обратиться в лечебный центр.

Насколько важна междисциплинарная помощь этим женщинам? В новых рекомендациях подчёркивается необходимость наличия в специализированных центрах бригады кардиологов для беременных.

Междисциплинарная помощь имеет решающее значение, поэтому рекомендации возводят «Команду по кардиологии беременных» в ранг стандарта в специализированных центрах. Эта команда сопровождает женщин с момента планирования беременности, на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода. В её состав входят кардиолог, акушер-гинеколог, специализирующийся на беременностях высокого риска, акушер-анестезиолог и координатор медсестер.

При необходимости к процессу также привлекаются неонатолог, детский кардиолог, специалист по заболеваниям клапанов сердца, кардиомиопатии, сердечной недостаточности, врожденным порокам сердца, легочной гипертензии, интервенционный кардиолог, кардиохирург, электрофизиолог, клинический генетик, рентгенолог и специалист по визуализации сердца, клинический фармацевт и, что не менее важно, психолог. Такая модель оказания помощи позволяет проводить раннюю и надежную оценку риска как для матери, так и для ребенка, выбирать безопасное лечение (включая препараты, совместимые с беременностью и грудным вскармливанием), разрабатывать план родов и реагировать на экстренные ситуации, не тратя время на переключение между специалистами. Не менее важны психологическая поддержка и четкое совместное решение о дальнейших действиях, особенно для женщин с очень высоким риском. На практике такой подход приводит к снижению числа осложнений как для матери, так и для новорожденного, а также к улучшению долгосрочных результатов для здоровья.

Что говорится в новых рекомендациях относительно генетического консультирования беременных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

В рекомендациях подчёркивается, что при многих наследственных сердечно-сосудистых заболеваниях, включая аортопатии, каналопатии, кардиомиопатии, врождённые пороки сердца, а также отдельные формы лёгочной артериальной гипертензии и тромбоэмболии, генетическое консультирование и диагностику желательно проводить до беременности. Большинство этих заболеваний наследуются по аутосомно-доминантному типу, что обуславливает 50% риск передачи потомству. Выявление патогенного или вероятного патогенного варианта позволяет более точно оценить риск во время беременности и назначить индивидуальное лечение.

Рекомендуется проводить тесты в специализированном кардиогенетическом центре или в сетевой модели с участием команды, имеющей опыт в подборе тестов, интерпретации вариантов, клиническом применении и генетическом консультировании.

Если в семье имеется известная моногенная или хромосомная аномалия, следует заранее обсудить варианты преимплантационной диагностики, что включает в себя экстракорпоральное оплодотворение и пренатальную диагностику. Выбор метода должен учитывать медицинские, юридические и социальные аспекты, а также доступность процедур. Цель — самостоятельное, осознанное решение пациента. Поэтому крайне важно как можно скорее обратиться в специализированный центр с опытной командой специалистов по предродовой генетической терапии.

Системные недостатки в организации медицинской помощи беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

В новых рекомендациях определена группа пациенток, которым следует рассмотреть прерывание беременности в связи с высоким риском развития СН. Кто эти пациентки?

Речь идёт о женщинах, отнесённых к IV классу по классификации mWHO 2.0, то есть к пациенткам с крайне высоким риском тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений или гибели матери и/или плода. В отношении таких пациенток руководство рекомендует врачам-кардиологам открыто и без неоправданных задержек обсуждать с ними возможность прерывания беременности, поскольку риск осложнений увеличивается с увеличением гестационного возраста.

Обычно предпочтение отдается хирургическим методам; фармакологические методы остаются вариантом до 9-й недели. Также важна профессиональная психологическая поддержка, а также параллельное обсуждение эффективной контрацепции в будущем.

Где вы видите системные пробелы в организации ухода за беременными женщинами с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Польше?

В Польше мы предоставляем высококачественную медицинскую помощь, но преимущественно в академических центрах; целостная общенациональная система всё ещё отсутствует. К наиболее серьёзным недостаткам относятся отсутствие механизмов направления пациентов в специализированные центры, отсутствие или задержка доступа к консультированию до беременности, отсутствие междисциплинарного подхода, неравный доступ к тестированию, отсутствие послеродового мониторинга, отсутствие регулирования и финансирования кардиогенетики, а также отсутствие единых протоколов для пациентов с высоким риском. Кроме того, недостаточен уровень подготовки врачей первичной медико-санитарной помощи и отделений неотложной помощи, которые часто являются первыми контактными лицами для таких пациентов.

Закон о Национальной кардиологической сети (National Cardiología Network) разделяет кардиологическую помощь взрослым на три уровня, но не предусматривает отдельного модуля для беременных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На практике беременных женщин следует направлять в центры II–III уровня, особенно при повышенном риске.

Целесообразно ввести отдельный стандарт оказания помощи беременным женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках Национальной системы кардиологической помощи (KSK), включая обязанность созыва Кардиологической бригады беременных (PHT), в том числе дистанционно. Существующие стандарты ведения беременных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, входящие в Организационный стандарт перинатальной помощи, недостаточны. Стандарт должен определять простые критерии направления к врачу, планирования беременности, диагностики и лечения, а также стандарт выписки с планом послеродового наблюдения.

Нам также необходимо включить дородовое консультирование в пакет медицинских услуг и по-настоящему развивать кардиогенетику. Такие шаги быстро приведут к снижению числа осложнений у матерей и новорожденных, а также к более предсказуемому и равноправному оказанию медицинской помощи по всей стране.

Материалы, защищенные авторским правом - правила перепечатки указаны в правилах .