Терапия сна: справиться с бессонницей без лекарств возможно, но требует участия пациента

72-летняя Ирен Феррандо начала страдать бессонницей в 2021 году из-за депрессии. «Это был день за днем, и я очень мало спал. «Я помню свою жизнь довольно плохо, без желания что-либо делать, без сил», — объясняет он изданию EL PAÍS. Она обратилась к психиатру для лечения депрессии, и ему прописали лекарства от бессонницы, которые она продолжает принимать и по сей день, хотя в меньшей степени в последние несколько недель. Сокращение связано с ее вступлением в группу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (КПТ-I) , предлагаемую в качестве лечения отделением сна Университетской клинической больницы Валенсии. «Мой друг, врач, высоко отзывался об этой терапии, поэтому я попросил направить меня в отделение сна. Честно говоря, у меня все хорошо. По сути, это сортировка и организация моего сна. Я знаю, это произойдет не сразу, но я очень взволнован. «Думаю, я справлюсь с бессонницей», — оптимистично говорит он.

Как и Ирен, по данным исследования, проведенного рабочей группой по бессоннице Испанского общества сна, 14% взрослого населения Испании страдают хронической бессонницей — симптомы бессонницы возникают три или более ночей в неделю, длятся более 3 месяцев и не могут быть полностью объяснены другими проблемами со здоровьем. Двадцать лет назад этот процент составлял 6,4%. «Бессонница уже является проблемой общественного здравоохранения», — согласились опрошенные эксперты, которые подчеркнули влияние бессонницы на здоровье (увеличение сердечно-сосудистых, нейродегенеративных и метаболических заболеваний) и на экономический уровень из-за ее прямого влияния на прогулы, презентеизм, несчастные случаи на производстве и производительность. По данным отчета «Социальное и экономическое бремя бессонницы у взрослых» , подготовленного международной некоммерческой исследовательской организацией RAND Europe, только бессонница приводит к ежегодным потерям в Испании в размере более 11,5 млрд евро из-за снижения производительности труда, что составляет 0,82% ВВП.

Как указано во всех основных клинических рекомендациях, лечением первой линии при хронической бессоннице является когнитивно-поведенческая терапия, поскольку она доказала свою наибольшую эффективность в среднесрочной и долгосрочной перспективе при лечении этого расстройства сна. Однако пациенты, имеющие к нему доступ, по-прежнему являются исключением. Исследование , опубликованное в январе в журнале Journal of Clinical Sleep Medicine, показало, что только 1% людей, страдающих бессонницей в Австралии, имеют к ней доступ. Данных по Испании нет, но процент может быть еще ниже. В настоящее время лишь несколько отделений сна предлагают такое лечение.

«Проблема бессонницы в том, что это очень распространенное расстройство, которое плохо поддается лечению . «В рекомендациях говорится, что нам следует начинать с когнитивно-поведенческой терапии, но у нас тысячи пациентов годами принимают снотворные и бензодиазепины», — сетует доктор Мануэль де Энтрамбасагуас, клинический нейрофизиолог отделения сна Клинической больницы Валенсии. Ее мнение разделяет Одиль Ромеро, координатор отделения сна больницы Валь д'Эброн в Барселоне, которая указывает на несколько факторов. С одной стороны, ощущается нехватка обученного персонала и отделений, предлагающих терапию: «Большинству пациентов, страдающих бессонницей, сложно попасть к специалисту». С другой стороны, неспособность смотреть на долгосрочную перспективу. «Ресурсы здравоохранения таковы, каковы они есть, а бессонница, по-видимому, не является чем-то, что создает краткосрочный риск, поэтому она не рассматривается как что-то срочное и, следовательно, не входит в список приоритетов». И, наконец, не хватает времени, а это значит, что самым быстрым решением всегда является прием лекарств, даже несмотря на то, что они имеют серьезные побочные эффекты, одним из которых является зависимость: прекратить их прием очень сложно, и есть пациенты, которые «подсаживаются» на них на годы, хотя большинство этих препаратов показаны всего для трех-четырехнедельного лечения.

Терапия против факторов, способствующих бессоннице

Согласно трехфакторной (3P) модели бессонницы, существует три основных фактора, способствующих развитию хронической бессонницы. Первыми являются предрасполагающие факторы, то есть те черты характера или состояния, которые повышают уязвимость человека к развитию бессонницы. Во-вторых, провоцирующие факторы, то есть те стрессовые ситуации или события в жизни, которые провоцируют возникновение бессонницы. И в-третьих, факторы, способствующие сохранению бессонницы, то есть те формы поведения и мысли, которые способствуют переходу острой бессонницы в хроническую и поддерживают расстройство в долгосрочной перспективе. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы в первую очередь фокусируется на устранении этих последних, закрепляющих факторов.

Как правило, в государственных больницах Испании, где эта терапия предлагается уже давно и является эталоном в этой области, КПТ-I проводится в групповой динамике в составе от 4 до 10 человек, в течение 5–7 сеансов продолжительностью по полтора часа. Они предлагают пациентам рекомендации по гигиене сна, поведенческие методики (ограничение времени сна и контроль раздражителей), когнитивные стратегии, помогающие пациентам обрести уверенность в возвращении ко сну, а также методы дыхания и релаксации.

«Я не скажу вам, что у 100% пациентов наступает улучшение, но таких пациентов подавляющее большинство, и около 50% полностью избавляются от бессонницы. Почему только 50%? «Ну, потому что, к сожалению, мы видим много пациентов, которые страдают бессонницей в течение многих лет, которым прописывают несколько лекарств... Эти пациенты также улучшаются, но затем нам приходится начинать отменять им лекарства, и иногда это требует немного больше усилий », — объясняет Айноа Альварес, нейрофизиолог из отделения сна OSI Araba и координатор рабочей группы по бессоннице Испанского общества сна. «Правда в том, что это очень приятный опыт. Когда вы видите пациентов, которые на протяжении 10 лет не спали и принимали лекарства, и всего за пять недель они начинают замечать существенные изменения, это очень радует. «Но это требует значительной самоотверженности со стороны пациентов», — добавляет Одиль Ромеро.

Важность участия пациента

Нереа Лопес Хауреги 48 лет. В 2018 году она прошла групповую когнитивно-поведенческую терапию в отделении сна университетской больницы Араба в Витории-Гастейс. На тот момент она уже девять лет страдала бессонницей, с тех пор как стала матерью. «Это очень сложная терапия, которую нужно выполнять на 100%. Вам придется изменить многие привычки и быть очень осознанным и постоянным. «В конце концов, профессионалы значительно облегчают вам задачу, но вам придется приложить усилия», — объясняет он. С тех пор, как она закончила терапию почти семь лет назад, различные жизненные обстоятельства, ее повседневная жизнь, стали причиной того, что у Нереи время от времени случались рецидивы, и она несколько раз подряд плохо спала по ночам . Разница в том, что теперь она чувствует, что у нее есть инструменты: «У меня есть информация, и теперь это моя аптечка, это больше не таблетки. Теперь я знаю, что мне делать, и как только я снова начну следовать советам, я смогу снова спать».

«Эта терапия требует участия пациента, поскольку ему или ей придется осуществить некоторые внутренние изменения. «Это совершенно не похоже на прием таблеток, поскольку в этом случае человек ничего не меняет — ни свои привычки, ни свои убеждения», — говорит Мануэль де Энтрамбасагуас. По словам Одиль Ромеро, необходимость участия пациентов является одним из главных ограничений когнитивно-поведенческой терапии. Это не для всех.

«У меня есть пациенты, которым я говорю, что с помощью этой терапии им придется внести изменения в свою жизнь , включая социальную жизнь, и добиться регулярности, а они просят меня выписать им таблетку и прекратить бездельничать», — говорит он. Координатор отделения сна в больнице Валь д'Эброн в Барселоне признает, что во многих случаях, когда терапия не дает результатов, это происходит именно из-за отсутствия вовлеченности пациентов : «Если пациент справляется с этим хорошо, результат очень хороший, но если пациент не принимает активного участия или терапевт не может донести до него важность строгого соблюдения правил, терапия терпит неудачу».

Для Айноа Альварес сейчас задача состоит в том, чтобы сделать когнитивно-поведенческую терапию первым методом лечения, к которому получат доступ пациенты, страдающие бессонницей . «Научные исследования показали, что КПТ-I гораздо эффективнее, если ее применять до назначения лекарств», — говорит она. В этом смысле, по словам нейрофизиолога, цель должна заключаться в том, чтобы такую ​​групповую терапию можно было предлагать в центрах первичной медико-санитарной помощи, куда в первую очередь обращаются большинство пациентов с бессонницей. «Возможно, не удастся предложить эту услугу во всех медицинских центрах, но в каждом городе или поселке могут быть референтные медицинские центры, куда можно было бы направлять пациентов. «Я думаю, что именно за этим должно быть будущее», — заключает он.