Câncer de tireoide e seu impacto na voz. Terapia oncológica no tratamento da voz.

Tudo depende do tipo, localização e avanço do câncer. Um tumor de tireoide, especialmente um tumor maligno maior, pode comprimir as estruturas anatômicas associadas ao aparelho vocal ou danificar o nervo laríngeo recorrente, responsável pelo movimento das cordas vocais. Rouquidão, enfraquecimento da voz, dificuldade para falar, falta de controle da fonação e, em alguns casos, perda total da voz são os efeitos colaterais mais comuns da doença ou de seu tratamento.

A compressão do nervo laríngeo recorrente é um mecanismo fundamental pelo qual o câncer de tireoide afeta a voz. O nervo laríngeo recorrente, um ramo do nervo vago, percorre a face posteromedial da glândula tireoide, bem próximo aos seus lobos. Ele inerva os músculos responsáveis pelo movimento das cordas vocais. Danos ou compressão desse nervo interrompem a fonação, ou seja, a produção do som. Tumores profundamente localizados, bem como aqueles que aumentam de tamanho, podem comprimir o nervo, interrompendo a fonação. Tumores infiltrativos, ou seja, tumores que se espalham além dos limites da glândula, podem afetar os músculos, a traqueia, o esôfago e os nervos, incluindo o nervo laríngeo responsável pelo movimento das pregas vocais.

O tratamento do câncer de tireoide pode afetar significativamente a voz e a fonação, especialmente se interferir nas estruturas neuromusculares da laringe.

• Procedimento cirúrgico – lobectomia (remoção cirúrgica de um lobo da glândula tireoide). Cada lobo possui seu próprio nervo. Danos a esse nervo podem resultar em rouquidão, enfraquecimento ou perda da voz e dificuldade para respirar (devido ao estreitamento da glote). A tireoidectomia total envolve a remoção de toda a glândula tireoide (tanto os lobos direito quanto esquerdo e o istmo). Com a tireoidectomia total, há risco de dano ao nervo laríngeo recorrente. Esse nervo percorre ambos os lados e inerva os músculos responsáveis pelo movimento das cordas vocais. Danos a um nervo causam rouquidão, enfraquecimento da voz e dificuldade para fonar. Danos a ambos os nervos podem causar sérios problemas respiratórios e até mesmo perda completa da voz. Danos ao nervo laríngeo superior causam perda da capacidade de modular a voz, especialmente em tons agudos.

• Tratamento com iodo radioativo. Esta terapia envolve a administração de iodo radioativo, que se acumula nas células da tireoide e as destrói. Isso afeta a laringe e as pregas vocais e pode causar inflamação temporária da mucosa faríngea e laríngea, causando rouquidão, secura, irritação, dor de garganta e fadiga vocal. O iodo radioativo também pode danificar as glândulas salivares, causando seu ressecamento. Boca e garganta secas prejudicam a fonação adequada e a fala confortável.

• Radioterapia externa. Uma forma de tratamento em que a radiação é direcionada externamente ao pescoço — ao tumor e aos tecidos circundantes. A radioterapia afeta diretamente o aparelho vocal e pode causar danos à laringe e às pregas vocais. Pode levar à inflamação da laringe e da faringe, inchaço das pregas vocais e perda da elasticidade do tecido. Podem ocorrer dor e sensação de queimação na garganta ao falar, bem como rouquidão. A voz torna-se áspera e sem brilho. A radioterapia pode levar à fibrose e danos aos nervos laríngeos. Isso resulta em cordas vocais enfraquecidas ou imóveis, voz baixa, fadiga rápida da fala ou, em casos mais graves, perda completa da voz. A radiação danifica as glândulas salivares, e a boca e a garganta secas prejudicam a articulação e a fala confortável.

• A terapia direcionada envolve o uso de medicamentos que bloqueiam mecanismos moleculares específicos responsáveis pelo desenvolvimento do câncer. Ao contrário da radioterapia ou da cirurgia, a terapia direcionada não danifica mecanicamente a laringe, mas pode prejudicar sua função indiretamente por meio de efeitos colaterais sistêmicos: boca e garganta secas, irritação das mucosas, que afeta o timbre e a qualidade da voz, fadiga, que enfraquece a força da voz e a fonação, e dor de garganta ou rouquidão resultante da inflamação das mucosas.

• Cicatrizes e aderências pós-operatórias podem restringir a mobilidade laríngea e alterar a ressonância vocal. Causam rigidez e dificuldade para fechar a glote, o que pode levar à rouquidão, fadiga vocal e problemas de modulação e volume. O tecido cicatricial pode afetar a elasticidade e o posicionamento das estruturas laríngeas, potencialmente alterando a qualidade e o tom da voz.

• Distúrbios hormonais – Distúrbios hormonais podem ocorrer após a remoção da tireoide, afetando a fonação. O hipotireoidismo pode se desenvolver após cirurgia ou tratamento com iodo radioativo. Podem ocorrer rouquidão, inchaço da mucosa laríngea e das pregas vocais, diminuição da força e do volume vocais, garganta seca, fadiga vocal, movimentos mais lentos dos músculos laríngeos e diminuição da modulação e do tônus. O hipertireoidismo, embora menos comum, apresenta seus próprios sintomas vocais: tremor vocal, fadiga vocal, rouquidão e dificuldade para controlar a voz.

• Linfedema é uma complicação comum após o tratamento do câncer de tireoide, especialmente se o tratamento incluiu cirurgia com remoção dos linfonodos cervicais ou radioterapia externa. Após cirurgia oncológica ou radioterapia, os vasos e linfonodos podem ser danificados ou removidos, prejudicando a drenagem linfática dos tecidos cervicais e causando acúmulo de líquido nos tecidos moles. A estase linfática restringe o movimento laríngeo durante a fonação. O edema pode comprimir a laringe e os nervos laríngeos, o que pode causar rouquidão e perda da força e da amplitude vocal. O linfedema pode dificultar a respiração completa e profunda, prejudicando o suporte respiratório necessário para a fonação, e a tensão excessiva dos músculos cervicais pode causar tensão no aparelho vocal.

Quando a rouquidão persiste por mais de 3 semanas após o tratamento , a voz piora com o tempo e outros sintomas aparecem, como falta de ar, tosse, pressão ou dificuldade para engolir .

Sintomas perturbadores:

• voz rouca e áspera
• uma voz baixa ou "sussurrada" (que pode indicar falta de fechamento glótico ou dano nervoso)
• dificuldade para falar (fadiga vocal mais rápida e problemas respiratórios)
• incapacidade de cantar ou produzir notas altas
• sentindo-se bloqueado ou fora de controle sobre sua voz
• falta de força vocal ou incapacidade de falar por muito tempo,
• rigidez ou tensão no pescoço ao falar
• dor de garganta durante a fonação

Complicações vocais após o tratamento do câncer de tireoide são comuns. É importante encontrar o especialista certo que possa planejar um tratamento eficaz ou reabilitação vocal.

• Um foniatologista realizará uma laringoscopia e avaliará as pregas vocais, sua mobilidade e edema. Ele diagnosticará se o nervo laríngeo foi danificado. Ele planejará a reabilitação ou encaminhará o paciente para tratamento cirúrgico.
• Otorrinolaringologista – avaliará a estrutura da garganta e da laringe, solicitará exames complementares e avaliará outras causas, como refluxo ou infecções
• Oncologista/fonoaudiólogo – após o diagnóstico do fonoaudiólogo, o fonoaudiólogo realiza a reabilitação vocal
• Endocrinologista – corrigirá tratamentos hormonais

A reabilitação é sempre precedida por um diagnóstico fonoaudiológico e fonoaudiológico completo: testes de qualidade vocal (rouquidão, afonia, fadiga vocal), avaliação da fonação (produção sonora), avaliação da respiração e seu efeito na voz e análise dos órgãos da fala.

Com base nisso, o fonoaudiólogo desenvolve um plano terapêutico individual.

A avaliação vocal é o primeiro passo crucial no processo de reabilitação vocal. Seu objetivo é determinar quaisquer alterações na função vocal decorrentes do câncer e seu tratamento, e selecionar métodos de tratamento eficazes. O oncologista realiza uma entrevista detalhada com o paciente sobre o tipo e a localização do câncer, os métodos de tratamento utilizados (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia), os sintomas atuais (rouquidão, afonia, dor ao falar, fadiga vocal rápida, boca seca), se o paciente apresenta dificuldade para engolir, respirar ou articular. O impacto dos problemas vocais na vida diária, os métodos e formas de tratamento utilizados até o momento.

O oncologista avalia a eficiência anatômica e funcional do aparelho da fala: mobilidade da língua, lábios e mandíbula, tensão e simetria muscular, presença de cicatrizes pós-operatórias, inchaço, dor, cavidade oral e garganta.

Objetivos da reabilitação vocal:

• restauração das funções vocais,
• melhorando a qualidade da voz
• melhorando a articulação e a clareza da fala.
• melhorando a coordenação entre a respiração e a fonação,
• fortalecimento dos músculos respiratórios e da articulação,
• melhorando a eficiência da fala
• consolidação do caminho respiratório correto,
• aumentando a força da voz e sua capacidade de transmissão
• alongando a frase de expiração necessária para falar livremente
• aprender a emitir som economicamente (produzir som sem sobrecarregar o aparelho vocal),
• reduzindo a tensão muscular no pescoço e na cintura escapular,
• prevenindo a atrofia dos músculos envolvidos na articulação e na fonação

A intervenção precoce com um fonoaudiólogo antes, durante e após o tratamento do câncer é crucial, pois permite a detecção precoce de problemas de fala, deglutição e respiração que podem surgir como resultado da própria doença ou do tratamento do câncer. Uma resposta mais rápida de um especialista é crucial para minimizar os efeitos colaterais do tratamento e acelerar o retorno à plena função de comunicação. A reabilitação precoce ajuda a minimizar os sintomas e a ensinar o paciente a se comunicar com segurança durante o tratamento. Quanto mais cedo o paciente começar a praticar mecanismos de comunicação adequados, menor o risco de problemas persistentes, como fala arrastada, dificuldade para engolir ou dificuldade para respirar. Exercícios são usados para melhorar e restaurar a função vocal :

• exercícios de respiração
• exercícios de fonação
• exercícios de articulação
• relaxamento e afrouxamento muscular
• técnicas para melhorar a postura corporal
• hidratação e higiene vocal

É importante lembrar sobre o apoio psicológico para pacientes com câncer com perda ou alteração da voz. A voz é uma ferramenta de comunicação, mas também uma forma de expressar emoções.