Os pacientes são participantes ativos no processo de tratamento. Isso traz benefícios para a saúde e para o sistema.

• Os pacientes não são apenas receptores passivos de cuidados de saúde, mas para alcançar os resultados do tratamento, eles devem ser participantes ativos no processo
• A corresponsabilidade do paciente afeta a adesão
• Infelizmente, na Polônia, até metade dos pacientes com doenças crônicas não seguem as recomendações do médico.
• Soluções de sistemas específicos são necessárias para melhorar a adesão
• Isso inclui educar o paciente, conscientizá-lo sobre o propósito da terapia prescrita e os possíveis efeitos colaterais. Isso pode ser alcançado por equipes: um médico, um enfermeiro educador, um nutricionista e um psicólogo.
• Os farmacêuticos também podem desempenhar um papel importante na educação, explicando como tomar um determinado medicamento.
• A adesão também é melhorada por terapias combinadas, quando o paciente toma vários ingredientes em um comprimido.
• Mudanças sistêmicas são necessárias, inclusive nas regulamentações sobre reembolso e programas de medicamentos.
• Os participantes do debate do Mercado de Saúde "Corresponsabilidade do paciente" discutiram as mudanças necessárias nesta área.

Até 50% dos pacientes com doenças crônicas na Polônia não seguem as recomendações médicas. A adesão, por sua vez, depende da eficácia do tratamento. Daí o papel fundamental da responsabilidade compartilhada do paciente pelo processo terapêutico. Isso se traduz não apenas na qualidade e na longevidade do paciente, mas também em custos para o sistema de saúde.

O que pode ser feito, tanto no nível sistêmico quanto individual, para realmente melhorar a adesão dos pacientes às recomendações de tratamento?

Especialistas tentaram responder a essa pergunta durante um debate organizado em junho pela redação do Rynek Zdrowia.

Os participantes enfatizaram repetidamente que uma boa comunicação e educação são fundamentais.

A Profa. Małgorzata Myśliwiec , Chefe do Departamento e Clínica de Pediatria, Diabetologia e Endocrinologia da Universidade Médica de Gdańsk, consultora provincial na área de endocrinologia e diabetologia pediátrica, declarou inequivocamente que "a comunicação é a coisa mais importante, porque quando o conhecimento não é transferido, ou não é transferido como deveria, faz com que o paciente não siga as recomendações".

Por isso, é tão importante explicar ao paciente por que e como usar a terapia. Essa educação pode ser fornecida não apenas por um médico, pois, no caso de doenças crônicas, o paciente é cuidado por equipes, podendo contar também com a ajuda de um enfermeiro educador, nutricionista ou psicólogo.

O Prof. Myśliwiec deu o exemplo do diabetes, onde um enfermeiro educacional é responsável por explicar ao paciente como funciona o sistema de monitoramento de glicemia ou bomba, um psicólogo - por que vale a pena usar certos medicamentos, um nutricionista apresenta um plano nutricional, e os efeitos do medicamento, por exemplo, estatinas ou insulina, devem ser apresentados de forma simples por um médico, que também explica os riscos de não usar os medicamentos recomendados.

- No caso de doenças crônicas, essas devem ser equipes que darão grande suporte - argumentou ela, acrescentando que a educação é necessária para pacientes de todas as idades, mas no caso de crianças ou idosos, também para seus cuidadores e entes queridos.

- A individualização também é muito importante. Devemos conhecer o paciente - observou ela.

Por sua vez, o Prof. Piotr Dobrowolski, chefe da Clínica Independente de Lipídios do Instituto Nacional de Cardiologia e vice-chefe do Departamento de Epidemiologia, Prevenção de Doenças Cardiovasculares e Promoção da Saúde do NIK-ard, consultor provincial na área de cardiologia para a província de Mazóvia, admitiu que a educação é importante, mas não apenas a do paciente, porque os médicos muitas vezes são corresponsáveis ​​pela falta de adesão.

Segundo ele, os médicos devem pensar em atingir um objetivo terapêutico específico ou eliminar fatores de risco.

- Infelizmente, falhamos na Polônia em termos de prevenção (...). Ainda tratamos com muita frequência pacientes que deveríamos ter começado a tratar há 10 anos, para tratar fatores de risco cardiovascular, não complicações - disse ele.

Ele acrescentou que fazer com que o paciente faça o teste de lipoproteína, um marcador que afeta o risco de aterosclerose e que não pode ser reduzido por medicamentos, motiva o paciente a eliminar outros fatores de risco que ele pode influenciar.

O erro, como disse o Professor Dobrowolski, é que as especializações são fragmentadas e os médicos não abordam o paciente de forma holística. Como ele argumentou, o efeito do tratamento deve ser valorizado; quando o paciente atinge o objetivo terapêutico, o médico recebe um pagamento por alcançá-lo. Sem isso, ele ressaltou, os médicos da atenção primária encaminham pacientes com resultados ruins, como LDL, para um cardiologista, sem tentar iniciar o tratamento e obter um resultado.

A Dra. Maria Libura , chefe do Departamento de Didática Médica e Simulação da Faculdade de Medicina do Centro de Simulação Médica da Universidade de Warmia e Mazury em Olsztyn, destacou que assumimos que o processo de tratamento pode ser descrito como uma espécie de contrato entre o médico e o paciente e que o processo de tratamento é democrático, ou seja, o paciente assume a responsabilidade conjunta por sua saúde como um parceiro igual no processo de tratamento. Entretanto, no sistema de saúde atual, temos apenas elementos de responsabilidade conjunta do paciente, por exemplo, restrições ao IMC do paciente em alguns programas de medicamentos.

— Temos elementos de responsabilidade compartilhada, mas eles funcionam quando temos um bom contato com o médico, quando há uma aliança terapêutica — afirmou ela, acrescentando que isso requer uma comunicação muito boa e contato direto. Isso funciona bem no caso da pediatria, mas pior na clínica médica, onde o paciente consulta diferentes médicos que não o conhecem.

Ela destacou que o pior problema sistêmico é deixar o paciente sozinho com os medicamentos prescritos. — Há muitos motivos para a falta de adesão, mas um dos mais importantes é o medo do que vai acontecer quando eu tomar esse medicamento — disse Maria Libura, acrescentando que os pacientes se concentram principalmente nos possíveis efeitos colaterais.

- Os médicos praticamente não falam sobre efeitos colaterais, não explicam quais são os riscos de tomar o medicamento, quais efeitos colaterais são normais, quais passam, quais são muito raros e não devem ser motivo de preocupação e quando você deve absolutamente procurar ajuda se ocorrer um efeito colateral - enfatizou ela.

Enquanto isso, devemos assumir que o interesse comum do paciente e do médico é a saúde do paciente, mas o efeito só será sentido quando o paciente for um parceiro, e isso é possível quando a equipe educa bem o paciente. O paciente deve compreender o equilíbrio entre riscos e benefícios, e isso é possível graças a uma boa comunicação.

Bernard Waśko, diretor do Instituto Nacional de Saúde Pública PZH - Instituto Nacional de Pesquisa, chamou a atenção para o papel do modelo estatal e para o sentimento de que se o Estado nos oferece algo, também devemos dar algo em troca.

Como ele disse, o último relatório do Instituto indica, entre outras coisas, o quanto - em termos de saúde - depende de nós, e o quanto do ambiente em que vivemos e de como o sistema de saúde está organizado.

- Vamos nos concentrar no que acontece antes de o paciente ir ao médico. Temos uma pequena parcela de responsabilidade que começa no consultório. Antes do consultório, há um enorme espaço de atividades a serem realizadas (...) - postulou.

Como ele acrescentou, "a Polônia tem o dobro do potencial numérico em termos do número de mortes que podem ser evitadas como resultado de ações preventivas do que a medicina intervencionista". Como ele disse, essa discrepância existe em todos os países da UE, mas na Polônia é relativamente grande, por isso requer atenção. Não será possível corrigir isso sem construir uma atitude de responsabilidade compartilhada.

Infelizmente — como ele disse na Polônia — a falta de confiança no governo se traduz em falta de confiança no sistema de saúde. O inverso também funciona.

De acordo com o Prof. Piotr Dobrowolski, a Polônia já está pronta para eliminarmos mortes desnecessárias, porque, como parte do Programa Nacional de Doenças Cardiovasculares, foi preparado um 10 para o coração , que ainda precisa ser "vinculado" à Conta de Internet do Paciente.

— Cada um de nós, cidadãos, tem um grande poder, porque 6 em cada 10 fatores que afetam o coração dependem de nós, não de medicamentos ou médicos — explicou. Graças ao aplicativo, cada cidadão receberá mensagens curtas e específicas sobre o que pode fazer pela sua saúde.

Como a adesão se traduz em custos para o sistema de saúde, este tópico também é importante para o Fundo Nacional de Saúde como pagador.

- Analisamos muitas doenças para verificar se o paciente cumpre as prescrições (...) e houve uma reflexão de que essas informações também deveriam chegar aos médicos que tratam esses pacientes - disse Filip Urbański , diretor do Departamento de Análise, Monitoramento da Qualidade e Otimização de Serviços do Fundo Nacional de Saúde. Ele acrescentou que o CeZ está atualmente executando um projeto de perfil eletrônico do paciente para fornecer essas informações sobre cada paciente.

Por sua vez, o Fundo Nacional de Saúde realizou um projeto nesta área há cinco anos; 40 unidades de saúde primárias receberam informações sobre 360 ​​pacientes em tratamento para diabetes, cujos dados indicavam que haviam parado de comprar medicamentos.

Recebemos feedback de 265 pacientes, dos quais 60% interromperam o tratamento, metade dos quais após consultar um médico, ou seja, mudaram para outra terapia. Por outro lado, 30% informaram ao médico do NFZ que os medicamentos haviam acabado e que os comprariam imediatamente. Metade deles concordou em consultar um médico novamente ou em emitir uma receita eletrônica.

Como Urbański avaliou, "há potencial para usar tais informações".

O Prof. Piotr Dobrowolski destacou que não é apenas o nível de um fator de risco que importa, mas também o tempo de exposição, e é por isso que vale a pena iniciar intervenções em populações mais jovens, porque isso se traduz em menos complicações cardiovasculares.

- O que demonstramos na hipertensão é que, no caso de pacientes com menos de 30 anos, 65% interromperam o tratamento após 12 meses do início do tratamento da hipertensão (...). Talvez devêssemos começar com eles para identificar o grupo que não toma medicação. Quanto mais complexa a terapia, menor a adesão às recomendações - enfatizou.

O vice-diretor do Departamento de Política de Medicamentos e Farmácia do Ministério da Saúde, Mateusz Oczkowski, admitiu que, também no reembolso de medicamentos, é de grande importância que as recomendações terapêuticas sejam implementadas pelos pacientes, pois "a maioria das tecnologias que aparecem no sistema de reembolso polonês são tecnologias caras, medicamentos inovadores em programas de medicamentos. Nestes, há um regime terapêutico elevado, diferentemente de uma farmácia".

No entanto, a escala do tratamento é diferente, já que 300.000 pacientes são tratados em programas de medicamentos e 20,5 milhões de pessoas em farmácias.

— Nos programas de tratamento de medicamentos, não há outra opção senão medir a eficácia do tratamento do paciente e obrigá-lo a seguir o regime, comparecer e administrar o medicamento no centro — disse ele. Como ele lembrou, cada programa contém uma cláusula que determina que, se o paciente não cooperar com o médico, ele será excluído do programa.

Ele também explicou que cada programa medicamentoso e cada terapia tem uma especificidade diferente, e às vezes a terapia é abandonada quando é "inconveniente" para o paciente que tem que comparecer a cada duas semanas, e há, por exemplo, uma terapia alternativa que é administrada a cada mês ou a cada dois meses.

Ele chamou a atenção para a tendência crescente nos programas de medicamentos de fornecer medicamentos aos pacientes em casa.

— Existe essa possibilidade mesmo por 6 meses. E aqui está um grande problema — disse Mateusz Oczkowski.

- É por isso que estamos caminhando para uma revolução, criando uma prescrição de categoria 4 e adicionando uma nova definição de prescrição para tratamento hospitalar. O paciente receberia essa prescrição e a aviaria em uma farmácia aberta, mas o regime seria completamente diferente, pois o paciente só poderia ter uma embalagem. Não é como acontece em uma farmácia hoje em dia, onde o paciente pode comprar um suprimento ilimitado. Na Polônia, criamos um modelo de acumulação de medicamentos e queremos nos afastar completamente dele. Mesmo no modelo de prescrição de 360 ​​dias, não há justificativa para o paciente ter um estoque tão grande de medicamentos em casa, pois isso afeta a disponibilidade - disse o diretor do Ministério da Saúde.

Conforme ele explicou, o departamento de política de drogas também é responsável por "remover a barreira financeira" , o que é muito importante no caso da adesão.

Ele lembrou que em 2023 houve uma mudança muito grande no escopo da coparticipação de medicamentos pelos pacientes, pois 96% dos medicamentos para idosos foram incluídos na lista de terapias gratuitas para eles. - Isso afetou a adesão? Não, os pacientes ainda não tomam esses medicamentos, porque não faremos nada se o paciente não tiver vontade de ser tratado - disse ele. Enquanto isso, isso afetou ainda mais o fato de os pacientes "acumularem" medicamentos.

Como ele disse, "há mais uma barreira que será quebrada neste ano, que é a possibilidade de ter uma mesma receita aviada em várias farmácias".

Ele ressaltou que essas soluções resultarão, entre outras coisas, em maior liquidez financeira para o Fundo Nacional de Saúde, mas também em maior acesso dos pacientes à terapia.

— O que mais estamos fazendo? Na emenda à Lei de Reembolso, estamos introduzindo um novo caminho para terapias complexas. Várias substâncias em um comprimido. Não haverá um caminho tão exigente para elas — informou. Se as monoterapias já são reembolsadas na Polônia, no caso de terapias complexas que as utilizam, a empresa apresentará um requerimento regular e incorrerá em uma taxa de 3.000 zlotys. Isso não estará sujeito à avaliação da AOTMiT e o custo de implementação será muito menor.

- Terapias combinadas, de acordo com a AOTMiT, geralmente trazem economia - acrescentou. O segundo benefício dessa solução é a melhora da adesão, pois os pacientes preferem tomar um comprimido em vez de vários.

— O que fazer com o monitoramento e a melhoria da adesão na farmácia? Também temos uma ideia aqui. A emenda à lei de reembolso inclui uma disposição para incluir informações adicionais no anúncio de reembolso, como o número de embalagens a que o paciente tem direito, a duração da terapia, o médico que pode prescrever um determinado produto e, provavelmente, também a adesão no âmbito de terapias caras — anunciou.

- Esta é uma barreira comum. Aqui está um exemplo de medicamentos para obesidade. De que adianta um pedido de reembolso para um medicamento para obesidade se ele não contém requisitos para o tratamento de um paciente obeso? Um paciente que recebe um medicamento por vários milhares de zlotys é deixado à própria sorte. Segundo o requerente, não queremos nem mesmo discipliná-lo para perder quilos específicos em uma unidade de tempo específica. E sem a possibilidade de inserir essas informações, não poderemos implementar tais terapias - disse Mateusz Oczkowski.

Como ele argumentou, com tais soluções podemos melhorar a adesão, mas não podemos fazer nada a respeito da falta de vontade do paciente.

— E às vezes o paciente não percebe que é um beneficiário incrível deste sistema de saúde. Eu o chamo de milionário do reembolso, porque ele se submete a tantas terapias e linhas de tratamento que custa ao estado um milhão de zlotys. Há muitos pacientes assim. Da parte dele, a solidariedade social deve se expressar no fato de ele tomar os medicamentos regularmente. E devemos conscientizar os pacientes disso — indicou Mateusz Oczkowski.

Ele acrescentou que é preciso impor exigências aos pacientes e isso acontece em toda a Europa.

Ele também destacou que os médicos não perguntam aos pacientes se eles podem pagar por uma determinada terapia e se barreiras financeiras os farão abandonar a terapia.

- Não é necessariamente necessário optar sempre pelas terapias mais caras. Porque se temos uma escolha: um paciente tomando qualquer medicamento e um paciente não tomando nada, então acho que temos uma vantagem quando o paciente toma qualquer medicamento.

O Prof. Piotr Dobrowolski admitiu que informa os pacientes do programa B101, o programa de tratamento da hipercolesterolemia , sobre quanto custa a terapia e quanto o estado paga por determinado tratamento. Mas os pacientes que comprovam por si mesmos que a terapia funciona e que não apresentam progressão da doença seguem melhor as recomendações.

A adesão também é um fator levado em consideração pelo AOTMiT . A Dra. Marta Słomka , chefe do Departamento de Integração de Processos de Avaliação de Tecnologias em Saúde do AOTMiT, lembrou que atualmente estão sendo considerados três pedidos de reembolso para a extensão do programa B101.

- Estamos analisando a direção em que esse programa deve ser expandido, se os pedidos de reembolso estão em conformidade (…) Estamos tentando identificar a causa da falta de adesão, se é mais devido a efeitos adversos (…) ou se há outra base - disse ela.

Ela acrescentou que quanto maior for a adesão ao uso das terapias básicas, menos caros serão os medicamentos necessários.

Ela também mencionou a ideia de pagar pelo efeito. Admitiu que vale a pena fazer isso e que essa solução já está começando a funcionar, por exemplo, no programa KOS Zawał. "Podemos ver no sistema quantos pacientes alcançaram uma mudança positiva nos níveis de colesterol", afirmou, acrescentando que as entidades querem que os pacientes alcancem esse efeito, pois isso está associado a um bônus financeiro para os centros.

- Por sua vez, no caso do reembolso de farmácias, as entidades que submetem análises também levantam a questão da adesão ou cumprimento, porque é um benefício para o paciente e para o sistema quando o paciente é devidamente gerido. E também levamos isso em consideração. Especialmente com terapias combinadas , em cardiologia, é muito importante que as entidades demonstrem que sua terapia melhorará a adesão. Isso também é levado em consideração quando o presidente da Agência emite recomendações - admitiu Marta Słomka.

Isso demonstra que a adesão é um sistema de vasos comunicantes. Outro elemento dela é a farmácia e a assistência farmacêutica.

Marcin Repelewicz , M.Pharm., presidente do Conselho Farmacêutico do Distrito da Baixa Silésia , secretário do Conselho Farmacêutico Supremo, admitiu que os farmacêuticos veem todos esses problemas como se fossem através de uma lente.

- Atendemos pacientes que não querem ser tratados, mas foram ao médico porque a esposa recomendou (...), vemos que o paciente frequentemente tem a oportunidade de ter uma breve conversa com o médico em um idioma diferente. A linguagem médica é uma linguagem difícil e, muitas vezes, o paciente sai do consultório, recebendo vários tratamentos prescritos, sem saber exatamente como usá-los, por que usá-los, qual deve ser o efeito e por que, apesar de ter alcançado o efeito, a terapia deve ser continuada. Por outro lado, o paciente, tendo levado o nível de colesterol ou lipídios ao nível esperado, frequentemente afirma que já está curado e para de tomar os medicamentos por conta própria - relatou.

Ele também destacou a barreira financeira. - Muitos pacientes vão à farmácia e pedem remédios de graça, e no caso de outros remédios eles dizem: vou pensar e não voltam para pegar esses remédios - admitiu.

Ele acrescentou que algumas pessoas desistem de tomar o medicamento depois de ler a bula, concentrando-se apenas nos possíveis efeitos colaterais.

Ele enfatizou a importância do cuidado farmacêutico e da consulta com um farmacêutico no caso de um novo medicamento na terapia do paciente para explicar para que serve o medicamento.

- A adesão às recomendações é então 3 a 4 vezes melhor do que quando o paciente é deixado à própria sorte - argumentou.

Como ele acrescentou, um paciente maltratado representa um custo maior para todo o sistema de saúde do que quando a terapia é bem administrada, quando a medicação é administrada corretamente e o paciente segue as recomendações. Quando os pacientes recebem apenas uma receita, sem uma explicação sobre como usar uma determinada terapia, muitas vezes compram o medicamento, mas o usam incorretamente.

A Profa. Małgorzata Myśliwiec avaliou que o potencial dos farmacêuticos nessa área é inexplorado, também quando se trata de consultas com um farmacêutico em um hospital, onde o paciente geralmente sai com um punhado de novos medicamentos.

Magdalena Kołodziej , presidente da fundação MY PATIENTS , enfatizou que os pacientes precisam de apoio de várias partes, pois não sabem o que fazer com a bula e quais os riscos de não tomar o medicamento. É por isso que as equipes que cuidam do paciente, enfermeiros e coordenadores que sugerem onde buscar informações e aonde ir, são tão importantes.

- Somente um paciente consciente e educado pode assumir maior responsabilidade - disse ela, ressaltando ao mesmo tempo que, como os pacientes mais jovens são menos propensos a seguir as recomendações, eles precisam ser abordados de forma diferente e sua educação deve começar mais cedo.

A senadora Beata Małecka-Libera , presidente do Comitê de Saúde do Senado, disse que o tópico da adesão tem "surgido" recentemente.

Como ela argumentou, o mais importante aqui é a educação, porque sem a conscientização do paciente, mesmo os melhores dispositivos de monitoramento e kits de medicamentos não trarão sucesso. Ela argumentou que a educação em saúde nas escolas deveria ser obrigatória.

- Temos muitas questões a resolver e este é o tipo de trabalho que terá que combinar muitas áreas diferentes, de fato, para fornecer especificidades que o Ministério da Saúde e o Fundo Nacional de Saúde devem avaliar e aceitar - anunciou. Informou que, no atual ano de educação em saúde no Senado (...), nomeou uma equipe para a adesão. Acrescentou que ela já foi constituída e agora uma equipe de especialistas está sendo montada.

É importante ressaltar que as conversas da equipe ocorrerão com a participação do Vice-Ministro da Saúde, para que as soluções cheguem diretamente aos tomadores de decisão. A equipe desenvolverá as premissas iniciais até o final de outubro e propostas para soluções sistêmicas específicas até o final do ano.

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