Inheemse Amerikanen willen Medicaid-problemen vermijden nu er steeds meer werkvereisten opdoemen

Jonnell Wieder verdiende te veel met haar werk om haar Medicaid-dekking te behouden toen de COVID-19-noodsituatie in 2023 eindigde en staten weer begonnen te controleren of mensen in aanmerking kwamen voor het programma. Maar ze werd gerustgesteld door de wetenschap dat Medicaid postnatale dekking zou bieden voor haar en haar dochter, Oakleigh McDonald, die in juli van dat jaar werd geboren.

Wieder is lid van de Confederated Salish en Kootenai Tribes in Montana en heeft gratis toegang tot bepaalde gezondheidszorg via de klinieken van haar stam. Maar de financiering is beperkt , dus was ze, net als veel andere indianen, voor zichzelf en Oakleigh afhankelijk van Medicaid.

Maanden voor Oakleighs eerste verjaardag, de datum waarop Wieders postnatale zorgverzekering zou aflopen, vulde Wieder de papieren in en stuurde ze terug om haar dochter in te schrijven bij Healthy Montana Kids, de staatsvariant van het kinderziektekostenverzekeringsprogramma. Maar haar papieren, die vastliepen door de lange vertragingen en verwerkingstijden van de aanvragen, werden niet doorgestuurd.

"Toen ze 1 werd, hebben ze haar volledig afgesneden", aldus Wieder.

Het duurde zes maanden voordat Wieder weer een verzekering voor Oakleigh kreeg via Healthy Montana Kids. Voordat de gezondheidswerkers van haar stam haar hielpen met het opnieuw indienen van haar aanvraag, belde Wieder herhaaldelijk de gezondheidsdienst van de staat. Ze zei dat ze 's ochtends bij aankomst op haar werk het callcenter belde en in de wacht verder ging met haar werk, maar dat de verbinding aan het einde van de dag werd verbroken.

"Ik heb nog nooit met iemand gepraat", zei ze.

De ervaring van Wieder en Oakleigh is een voorbeeld van de chaos die Medicaid-begunstigden ervaren als gevolg van het proces dat bekendstaat als de 'unwinding'. Dit proces heeft ertoe geleid dat miljoenen mensen in de VS hun dekking verloren vanwege papierwerk of andere procedurele problemen. Nu vrezen stamhoofden in de gezondheidszorg dat hun gemeenschappen te maken zullen krijgen met meer verstoringen in de zorgverzekering wanneer de nieuwe federale Medicaid-werk- en toelatingseisen begin 2027 worden ingevoerd.

De belasting- en uitgavenwet die president Trump deze zomer ondertekende, stelt Native Americans vrij van de nieuwe eis dat sommige mensen een minimum aantal uren per maand moeten werken of een andere kwalificerende activiteit moeten uitvoeren om in aanmerking te komen voor Medicaid, en van frequentere controles op hun geschiktheid. Maar zoals de ervaring van Wieder en haar dochter aantoont, ontkomen ze er niet aan om verstrikt te raken in procedurele uitschrijvingen die opnieuw kunnen opduiken wanneer staten de nieuwe regels implementeren.

"We weten ook uit de analyse dat dat in de praktijk niet altijd even goed uitpakt", aldus Joan Alker, hoofd van het Centrum voor Kinderen en Gezinnen van Georgetown University. "Er is veel om je zorgen over te maken."

De verwachting is dat de nieuwe wet het aantal onverzekerden met 10 miljoen zal doen toenemen.

Volgens Alker wijzen de lessen die uit de afwikkeling zijn getrokken erop dat de inheemse Amerikanen die afhankelijk zijn van Medicaid, in "grote problemen" terechtkomen.

De nieuwe wet van Trump wijzigt de Medicaid-regels en vereist dat sommige ontvangers tussen de 19 en 64 jaar 80 uur werk of andere kwalificerende activiteiten per maand registreren. Staten moeten de geschiktheid van deze ontvangers ook elke zes maanden opnieuw controleren, in plaats van jaarlijks. Beide wijzigingen treden eind volgend jaar in werking.

Het Congressional Budget Office schatte in juli dat de wet de federale Medicaid-uitgaven over een periode van tien jaar met meer dan 900 miljard dollar zou verlagen . Bovendien zullen naar verwachting meer dan 4 miljoen mensen die via de Affordable Care Act een zorgverzekering hebben afgesloten, onverzekerd raken als het Congres de verhoogde premiebelastingvoordelen als gevolg van de pandemie eind dit jaar laat aflopen .

Wieder zei dat ze geluk had dat de stam de kosten dekte en dat de zorg voor haar dochter niet werd onderbroken in de zes maanden dat ze geen ziektekostenverzekering had. Inwoners van federaal erkende stammen in de VS hebben toegang tot gratis gezondheidszorg via de Indian Health Service, de federale instantie die verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg van indianen en inheemse bewoners van Alaska.

Maar gratis zorg is beperkt omdat het Congres er historisch gezien niet in is geslaagd de Indian Health Service volledig te financieren. De gezondheidszorgsystemen van de stammen zijn sterk afhankelijk van Medicaid om die leemte te vullen. Inheemse Amerikanen zijn vaker aangesloten bij Medicaid dan de blanke bevolking en hebben vaker chronische ziekten, sterven vaker aan vermijdbare ziekten en hebben minder toegang tot zorg.

Medicaid is de grootste derde betaler voor de Indian Health Service en andere tribale gezondheidsinstellingen en -organisaties. Het is goed voor ongeveer twee derde van de externe inkomsten die de Indian Health Service ontvangt en helpt tribale gezondheidsinstellingen hun personeel te betalen, diensten te onderhouden of uit te breiden en infrastructuur te bouwen. Stamleiders stellen dat de bescherming van Medicaid voor Indian Country een verantwoordelijkheid is die het Congres en de federale overheid moeten nakomen als onderdeel van hun trust- en verdragsverplichtingen jegens de stammen.

De regering-Trump verbood staten om de meeste Medicaid-ontvangers uit te schrijven tijdens de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid die in 2020 begon. Nadat deze controles in 2023 werden hervat, werden landelijk bijna 27 miljoen mensen uitgeschreven van Medicaid tijdens de afbouw, volgens een analyse van het Government Accountability Office, gepubliceerd in juni. De meeste uitschrijvingen – ongeveer 70% – vonden plaats om procedurele redenen, aldus de federale Centers for Medicare & Medicaid Services.

CMS vereiste niet dat overheidsinstanties gegevens over ras en etniciteit verzamelden voor hun rapportage tijdens de afwikkeling. Daardoor was het lastig vast te stellen hoeveel verzekerden van inheemse Amerikanen en Alaska Natives hun dekking verloren.

Het gebrek aan gegevens om aan te tonen hoe de ontmanteling de bevolking heeft beïnvloed, maakt het moeilijk om verschillen te identificeren en beleid te ontwikkelen om deze aan te pakken, aldus Latoya Hill, senior beleidsmanager bij het programma Racial Equity and Health Policy van KFF. KFF is een non-profitorganisatie die zich bezighoudt met gezondheidsinformatie, waaronder KFF Health News.

De National Council of Urban Indian Health, die opkomt voor de volksgezondheid van inheemse Amerikanen die in stedelijke gebieden wonen, analyseerde de American Community Survey 2022 van het Census Bureau en de KFF-gegevens om te begrijpen hoe uitschrijving de stammen beïnvloedde. De raad schatte dat meer dan 850.000 inheemse Amerikanen in mei 2024 hun verzekering waren kwijtgeraakt. Volgens de raad waren er in 2022 ongeveer 2,7 miljoen inheemse Amerikanen en inwoners van Alaska ingeschreven bij Medicaid.

De National Indian Health Board, een non-profitorganisatie die federaal erkende stammen vertegenwoordigt en voor hen opkomt, heeft samengewerkt met federale Medicaid-functionarissen om ervoor te zorgen dat staatsinstanties voorbereid zijn om de vrijstellingen te implementeren.

"We hebben veel geleerd over de capaciteit van de staat tijdens de afwikkeling", aldus Winn Davis, directeur congresrelaties voor de National Indian Health Board.

Gezondheidsfunctionarissen in Nevada zeggen dat ze van plan zijn de lessen die ze tijdens de afwikkeling hebben geleerd, toe te passen en een voorlichtingscampagne te starten over de Medicaid-wijzigingen in de nieuwe federale wet. "Veel hiervan zal afhangen van de verwachte federale richtlijnen met betrekking tot de implementatie van die nieuwe regels", aldus Stacie Weeks, directeur van de Nevada Health Authority.

Medewerkers van het Fallon Tribal Health Center in Nevada zijn gemachtigde vertegenwoordigers geworden voor een aantal van hun patiënten. Dit betekent dat de Medicaid-documenten van stamleden naar het gezondheidscentrum worden gestuurd, zodat medewerkers personen kunnen informeren en helpen bij het invullen.

Davis zei dat het afbouwproces aantoonde dat ingeschrevenen van Native Americans bijzonder kwetsbaar zijn voor procedurele uitschrijving. De vrijstelling van Native Americans van de werkvereisten en de frequentere geschiktheidscontroles die de nieuwe wet biedt, vormen het "absolute minimum" om onnodige uitschrijvingen te voorkomen als onderdeel van trust- en verdragsverplichtingen, aldus Davis.

De GAO stelde in een rapport uit 2024 over de afwikkeling dat het proces om te bepalen of personen in aanmerking komen voor Medicaid "complex" en "foutgevoelig" is.

"De hervatting van de herbeoordeling van Medicaid-toelatingen op zo'n grote schaal heeft de complexiteit alleen maar vergroot", aldus het rapport.

Het bracht zwakke punten in de staatssystemen aan het licht. Volgens de GAO hadden federale Medicaid-functionarissen in april 2024 vastgesteld dat bijna alle staten niet voldeden aan de herbeoordelingsvereisten. Mensen die in aanmerking kwamen, verloren hun dekking, aldus de Accountability Office, wat de noodzaak van beter federaal toezicht onderstreepte.

In Texas ontdekten federale Medicaid-functionarissen bijvoorbeeld dat 100.000 in aanmerking komende personen waren uitgeschreven, omdat het staatssysteem hun ingevulde verlengingsformulieren niet had verwerkt of omdat de duur van de postnatale dekking voor vrouwen verkeerd was berekend.

Sommige staten voerden geen ex parte-verlengingen uit, waarbij de Medicaid-dekking van een persoon automatisch wordt verlengd op basis van de bestaande informatie waarover de staat beschikt. Dit verkleint de kans dat documenten naar het verkeerde adres worden gestuurd, omdat de ontvanger geen verlengingsformulieren hoeft in te vullen of te retourneren.

Maar slecht uitgevoerde ex parte-verlengingen kunnen ook leiden tot procedurele uitschrijvingen. Meer dan 100.000 mensen in Nevada waren in september 2023 uitgeschreven via de ex parte-procedure. De staat voerde de ex parte-verlengingen uit op huishoudniveau in plaats van per individuele begunstigde, wat resulteerde in de uitschrijving van nog in aanmerking komende kinderen omdat hun ouders niet langer in aanmerking kwamen. Drieënnegentig procent van de uitschrijvingen in de staat was om procedurele redenen – het hoogste percentage in de Verenigde Staten, aldus KFF.

Een ander probleem dat de federale instantie constateerde, was dat sommige staatsinstanties de ingeschrevenen niet de kans gaven om hun verlengingsdocumenten via alle beschikbare middelen in te dienen, waaronder per post, telefonisch, online en persoonlijk.

Overheidsinstanties gaven ook aan dat er uitdagingen waren tijdens de afbouw, waaronder een ongekend aantal herbeoordelingen van toelatingseisen, onvoldoende personeel en training en een gebrek aan reactie van deelnemers die mogelijk niet op de hoogte waren van de afbouw.

Indianen en de oorspronkelijke bewoners van Alaska hebben te maken met unieke uitdagingen als het gaat om het onderhouden van hun dekking.

Gemeenschappen in landelijke gebieden ondervinden problemen met het ontvangen en verzenden van post. Sommige indianen in reservaten hebben mogelijk geen straatadres . Anderen hebben mogelijk geen vaste woonplaats of veranderen regelmatig van adres. In Alaska wordt de postdienst vaak verstoord door slecht weer. Een ander probleem is het gebrek aan betrouwbare internettoegang in afgelegen reservaten.

Stamhoofden op het gebied van gezondheidszorg en coördinatoren van patiëntenvoorzieningen zeiden dat sommige stamleden hun herbeoordelingsformulieren niet hadden ontvangen of moeite hadden met het invullen en terugsturen ervan naar hun Medicaid-agentschap in hun staat.

Hoewel het proces is afgerond, zijn er nog steeds veel uitdagingen.

Stammen die in Montana, Oklahoma en South Dakota voor hun gezondheidszorg werken, meldden dat sommige in aanmerking komende patiënten, die hun Medicaid tijdens de afbouw verloren, tot dit voorjaar nog steeds niet opnieuw waren ingeschreven.

"We zijn nog steeds bezig om mensen die waren uitgeschreven weer aan Medicaid te helpen", zei Rachel Arthur, directeur van de Indian Family Health Clinic in Great Falls, Montana, in mei.

Arthur zei dat het personeel van de kliniek al vroeg in de afwikkeling merkte dat hun patiënten hun herbeoordelingsbericht niet per post ontvingen. De kliniek identificeert mensen die tijdens de afwikkeling hun Medicaid-status verloren en helpt hen bij het invullen van hun aanvraag.

Marlena Farnes, die tijdens de afbouw van Medicaid coördinator was bij de Indian Family Health Clinic, zei dat ze maandenlang had geprobeerd een oudere patiënt met een chronische aandoening te helpen weer Medicaid-dekking te krijgen. Hij had zijn formulieren ingevuld en teruggestuurd, maar kreeg toch een bericht dat zijn dekking was verlopen. Na vele telefoontjes naar het Medicaid-kantoor van de staat, zei Farnes, vertelden overheidsfunctionarissen haar dat de aanvraag van de patiënt was kwijtgeraakt.

Een andere patiënt moest meerdere keren naar de spoedeisende hulp zonder verzekering, aldus Arthur.

"Ik had het gevoel dat als onze patiënten niet geholpen werden met de nazorg en dat belangenbehartigingsprogramma, hun aanvragen niet werden behandeld", aldus Farnes. Ze is nu directeur gedragsgezondheid van de kliniek.

Montana was een van de vijf staten waar meer dan 50% van de verzekerden hun dekking verloor tijdens de afbouw, aldus de GAO . De andere staten zijn Idaho, Oklahoma, Texas en Utah. Ongeveer 68% van de inwoners van Montana die hun dekking verloren, werd om procedurele redenen uitgeschreven.

In Oklahoma blijven herbeoordelingsbeslissingen over de geschiktheid lastig te verwerken, aldus Yvonne Myers, consultant Medicaid en de Affordable Care Act voor Citizen Potawatomi Nation Health Services. Daardoor vervallen de dekkingen vaker, zei ze.

Volgens Myers zijn de beweringen van de Republikeinen over "verspilling, fraude en misbruik" overdreven.

"Ik daag sommigen van hen uit om een toelatingsprocedure te doorlopen", zei Myers. "De manier waarop ze het aanpakken, zorgt ervoor dat er meer obstakels zijn om doorheen te springen, wat er uiteindelijk toe zal leiden dat mensen afhaken."

De analyse toonde aan dat staatssystemen moeite kunnen hebben om snel te reageren op veranderingen in Medicaid, wat leidt tot vermijdbare, onterechte uitschrijvingen. Mensen wisten vaak niet wat ze moesten doen en hadden moeite om de staatskantoren te bereiken voor antwoorden. Stamhoofden en gezondheidsexperts maken zich zorgen dat deze problemen zullen aanhouden en verergeren naarmate staten de eisen van de nieuwe wet implementeren.

Georgia, de enige staat met een actief Medicaid-werkvereistenprogramma, heeft aangetoond dat de veranderingen voor individuen moeilijk te doorgronden en kostbaar kunnen zijn om door te voeren. Meer dan 100.000 mensen hebben zich aangemeld voor Georgia's Pathways-programma, maar eind juli waren er slechts zo'n 8.600 ingeschreven .

Volgens Alker uit Georgetown heeft het Congres de verkeerde les getrokken uit de afbouw van de wetgeving door meer beperkingen en bureaucratie op te leggen.

"Het zal de ontmanteling in het niet doen vallen vergeleken met het aantal mensen dat hun verzekering zal verliezen", aldus Alker.

Dit artikel is gepubliceerd met de steun van de Journalism & Women Symposium (JAWS) Health Journalism Fellowship, bijgestaan door subsidies van The Commonwealth Fund.

KFF Health News is een landelijke nieuwsredactie die diepgaande journalistiek over gezondheidskwesties produceert en een van de belangrijkste programma's is van KFF , de onafhankelijke bron voor onderzoek naar gezondheidsbeleid, peilingen en journalistiek.

• Indianen
• Trump-regering
• Medicaid