De donkere kant van AI in Medicare Advantage: wanneer op waarde gebaseerde betalingen op waarde gebaseerde zorg overschaduwen

In de wereld van Medicare Advantage vindt een verontrustende verschuiving plaats. Wat begon als een nobele duw richting waardegebaseerde zorg, is steeds meer getransformeerd in een agressieve zoektocht naar waardegebaseerde betalingsoptimalisatie, waarbij kunstmatige intelligentie als nieuwste hulpmiddel dient in deze zorgwekkende transformatie.

De omvang van het probleem is verbijsterend. Een analyse van het Center for American Progress (CAP) schat dat MA-plannen 22 tot 39 procent te veel betaald krijgen , wat neerkomt op $ 83 miljard tot $ 127 miljard aan overbetalingen alleen al in 2024. Physicians for a National Health Program (PNHP) schat meer dan $ 100 miljard aan jaarlijkse overbetalingen , waarbij factoren worden genoemd zoals het aantrekken van gezondere deelnemers, het opwaarderen van de ernst van de ziekte en gebrekkige prijsstellingsprocedures. En het Office of Inspector General (OIG) schatte $ 7,5 miljard aan overbetalingen in 2023 als gevolg van Health Risk Assessments (HRA's) die leidden tot opwaarderen zonder aanvullende zorg.

Ondertussen benadrukken recente juridische acties systemische problemen. Cigna schikte onlangs voor $ 172 miljoen over coderingspraktijken, UnitedHealthcare verloor een belangrijke rechtszaak over Medicare Advantage-praktijken en het Office of Inspector General is een onderzoek gestart naar de praktijken van Aetna.

Van subtiel tot openlijk

Nog verontrustender is hoe openlijk deze verschuiving nu in de industrie wordt erkend. Sommige leveranciers van gezondheidszorgtechnologie, die ooit hun taalgebruik zorgvuldig formuleerden rond "het vinden van niet-aangepakte aandoeningen", adverteren nu stoutmoedig met hun vermogen om de facturering met 20% of meer te verhogen. Deze transformatie weerspiegelt een fundamentele afwijking van de oorspronkelijke bedoeling van op waarde gebaseerde zorgprogramma's.

De mechanismen van deze verschuiving zijn met name zorgwekkend als we kijken naar hoe AI en technologie worden ingezet. In plaats van deze tools te gebruiken om de patiëntenzorg te verbeteren, worden ze steeds vaker gebruikt als wapen voor het optimaliseren van de inkomsten. Een recent onderzoek van de Wall Street Journal onthulde hoe sommige organisaties AI-gestuurde checklists gebruiken om potentiële diagnoses te identificeren die de vergoeding zouden kunnen verhogen. In veel gevallen ontbreken bij deze "geïdentificeerde aandoeningen" de bijbehorende behandelplannen of klinische documentatie.

Het systeem manipuleren

De praktijk gaat verder dan eenvoudige coderingsoptimalisatie. Denk aan het geval van oudere patiënten die snel blauwe plekken krijgen — een normaal verouderingsproces. In plaats van dit natuurlijke verschijnsel te erkennen, coderen sommige praktijken deze gevallen als complexe trombo-embolytische aandoeningen, ondanks het ontbreken van een behandelplan of medische noodzaak. Vergelijkbare patronen ontstaan ​​bij aandoeningen zoals diabetische staar of depressie, waarbij minimale symptomen worden benut voor maximale vergoedingsimpact.

Wanneer diagnoses niet over de juiste ondersteunende documentatie beschikken en patiënten worden getagd met aandoeningen die ze in werkelijkheid niet hebben, kan dit een reëel risico vormen voor de patiëntenzorg. In noodsituaties kunnen bijvoorbeeld onjuist gedocumenteerde aandoeningen een contra-indicatie vormen voor potentieel levensreddende procedures, waardoor patiënten onnodig risico lopen.

De financiële implicaties zijn voelbaar in het hele zorgsysteem. Ziekenhuizen, met name in plattelandsgebieden, laten Medicare Advantage-plannen steeds vaker vallen vanwege onhoudbare economie. Terwijl betalers robuuste winsten melden, worden zorgaanbieders geconfronteerd met krimpende marges, wat een gevaarlijk onevenwicht in het systeem creëert.

Technologie op een kruispunt

Wat met name verontrustend is, is hoe AI en grote taalmodellen (LLM's) in dit landschap worden gepositioneerd. Hoewel deze technologieën een enorm potentieel hebben om de patiëntenzorg te verbeteren door werkelijk gemiste aandoeningen te identificeren en de juiste behandeling te garanderen, worden ze steeds vaker primair ingezet als hulpmiddelen voor inkomstenoptimalisatie. Sommige organisaties bieden zelfs regelingen voor inkomstendeling aan op basis van hogere betalingen die worden bereikt via hun AI-gestuurde coderingsoplossingen.

Er kan een afrekening op komst zijn. De huidige golf van onderzoeken en juridische acties suggereert dat er steeds meer toezicht is. Het vooruitzicht van klokkenluidersacties — gestimuleerd door potentiële beloningen van maximaal 10% van de teruggevorderde fondsen — voegt een extra laag risico toe voor organisaties die zich bezighouden met agressieve coderingspraktijken. Bovendien kan de publieke druk toenemen naarmate patiënten zich er meer van bewust worden dat ze worden getagd met diagnoses die ze niet hebben, wat van invloed kan zijn op hun vermogen om andere soorten verzekeringen te verkrijgen.

Terug naar de basis

De oplossing ligt in het terugkeren naar de fundamentele principes van waardegedreven zorg. Wanneer zorginstellingen zich richten op echte patiëntenzorg onder waardegedreven programma's, beschermt dit vanzelfsprekend zowel de patiënt als de financiële duurzaamheid van het systeem. Omgekeerd, wanneer de focus primair verschuift naar betalingsoptimalisatie, profiteert noch de patiënt noch het systeem. De financiële stabiliteit van Medicare wordt ondermijnd en patiënten lopen mogelijk gevaar door onjuiste diagnoses in hun medische dossiers.

Het onderscheid tussen waardegebaseerde zorg en waardegebaseerde betaling is niet alleen semantisch — het vertegenwoordigt een cruciale splitsing in de weg voor de levering van gezondheidszorg. Naarmate AI en andere technologieën steeds gangbaarder worden in de gezondheidszorg, moeten we ervoor zorgen dat ze worden ingezet om de patiëntenzorg te verbeteren in plaats van alleen de inkomsten te optimaliseren. De toekomst van Medicare Advantage, en mogelijk het bredere Medicare-systeem, kan afhangen van ons vermogen om deze cruciale focus op daadwerkelijke patiëntenzorg te behouden in plaats van betalingsoptimalisatie.

Foto: atibodyphoto, Getty Images

Deze post verschijnt via het MedCity Influencers -programma. Iedereen kan zijn of haar perspectief op zaken en innovatie in de gezondheidszorg publiceren op MedCity News via MedCity Influencers. Klik hier om te ontdekken hoe .