Als we een innovatiever zorgstelsel willen, moeten we Medicaid als model gebruiken

Jarenlang kleefde er een stigma aan Medicaid: mensen vonden het een zorgverzekering van slechte kwaliteit voor arme mensen die je beter kon mijden, terwijl artsen het zagen als een programma dat te weinig vergoedingen opleverde voor patiënten met ernstige gezondheidsproblemen en sociaaleconomische complicaties.

Maar de publieke perceptie van het federale-staatsgezondheidszorgprogramma voor mensen met een laag inkomen, gehandicapten, kinderen en zwangere vrouwen is in de loop van de tijd aanzienlijk verbeterd . Met 79,3 miljoen verzekerden, als je het Children's Health Insurance Program (CHIP) meerekent, dekt Medicaid nu ongeveer de helft van alle kinderen in de VS en meer dan 40% van alle geboorten.

De waarheid is dat ieder van ons één levensveranderende diagnose of gebeurtenis verwijderd is van Medicaid als onze betaler in laatste instantie. En het goede nieuws is dat Medicaid waarschijnlijk het meest innovatieve programma in de gezondheidszorg van vandaag is. De flexibiliteit, aanpasbaarheid en focus op zorg voor de hele persoon hebben het tot een leider gemaakt in het aanpakken van de complexe behoeften van kwetsbare bevolkingsgroepen, en het biedt nuttige voorbeelden van hoe je echte op risico's en waarde gebaseerde vergoedingen kunt omarmen.

Een door de staat aangestuurde aanpak

De innovatie van Medicaid komt voort uit de unieke structuur. Terwijl de federale overheid brede richtlijnen vaststelt, behouden staten aanzienlijke flexibiliteit om hun programma's te ontwerpen en implementeren. Dit heeft geleid tot een divers scala aan Medicaid-modellen in het hele land. Zo hebben 40 staten de Medicaid-geschiktheid onder de Affordable Care Act uitgebreid en 41 staten, plus Washington DC, contracten met op risico gebaseerde managed care-organisaties (MCO's) om de zorg voor begunstigden te coördineren.

Deze door de staat aangestuurde aanpak heeft Medicaid in staat gesteld om verder te evolueren dan traditionele fee-for-service-modellen, die vaak gericht zijn op inefficiënte en ineffectieve episodische zorg, naar meer uitgebreide, op waarde gebaseerde whole-person care. Staten hebben de vrijheid om te experimenteren met innovatieve programma's, wat leidt tot betere gezondheidsresultaten en kostenbesparingen .

Risicogebaseerde beheerde zorg

Managed care heeft zijn critici. Door echter over te stappen op dit model, hebben staten de verantwoordelijkheid voor het coördineren van toegang tot zorg vergroot en laten zien dat ze waar voor hun geld krijgen.

In dit model betalen staten MCO's een vast bedrag per lid, per maand om alle gezondheidszorgdiensten voor begunstigden te dekken. MCO's worden gestimuleerd om gezondheidsresultaten te verbeteren en kosten te verlagen, omdat zij het financiële risico dragen.

Een goed voorbeeld van een succesvol Medicaid managed care-programma is de Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC), die aanbieders aanmoedigt om samen te werken om strategieën te delen rondom toegang en kwaliteit. In 2023 werkten de Medicaid MCO's aan het ondersteunen van de visie van het HTC-programma op uitgebreide toegang tot zorg en sociale determinanten van gezondheidsbronnen voor behoeftige bevolkingsgroepen.

HTC's werken samen met MCO's om behoeften van de gemeenschap te identificeren en interventiestrategieën te creëren. Eén deelnemende MCO die deze strategieën implementeerde, ervoer een vermindering van 5% in bezoeken aan de spoedeisende hulp en een vermindering van 6% in opgenomen patiënten per 1.000 leden tussen FY 2022 en FY 2023.

Als reactie hierop keurde CMS het project goed als een geavanceerd alternatief betalingsmodel tot 2025, waardoor aanbieders meer flexibiliteit krijgen en de kans krijgen om bonusbetalingen te verdienen via het Quality Payment Program van Medicare.

Ontheffingen van artikel 1115

Een andere manier waarop Medicaid innovatie mogelijk maakt, is door het gebruik van Section 1115-ontheffingen, waarmee staten nieuwe benaderingen kunnen testen om zorg te leveren die aansluiten bij de doelen van het programma. Het ambitieuze CalAIM-initiatief van Californië is een bekend voorbeeld, waarbij non-profitorganisaties in de gemeenschap worden ingeschakeld om diensten te leveren die veel verder gaan dan traditionele gezondheidszorg, zoals woningaanpassingen en het helpen beveiligen van stabiele huisvesting.

Staten kunnen vrijstellingen van 1115 gebruiken om sociale determinanten van de gezondheid (SDOH) aan te pakken en de zorg voor kwetsbare bevolkingsgroepen in het hele systeem te verbeteren.

In New York probeerde het Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP)-programma vermijdbare ziekenhuisopnames te verminderen door zich te richten op gemeenschapsgerichte zorg en SDOH aan te pakken. Het creëerde een netwerk van regionale coalities van aanbieders van gezondheids- en sociale zorg die elk vrij waren om hun eigen plannen voor transformatie te ontwerpen. Volgens een rapport uit 2021 van de onafhankelijke evaluator van de staat leidde het programma tot een vermindering van 20% in vermijdbare ziekenhuisopnames en een afname van 15% in SEH-bezoeken onder Medicaid-begunstigden, met statewide prestatie-uitkomsten die voor 13 van de 18 maatregelen gelijk bleven of verbeterden (de resterende maatregelen hadden hoge basisniveaus, zo legde het rapport uit, met kleine dalingen die relatief hoge prestaties achterlieten). Deze resultaten benadrukken het potentieel van vrijstellingen om zinvolle verandering in de levering van gezondheidszorg teweeg te brengen.

De impact van Medicaid op meer dan alleen gezondheid

Onderzoek toont consequent aan dat Medicaid een diepgaande impact heeft op gezondheidsmaatregelen, waaronder hypertensie, diabetes, hartziekten, obesitas, verbeterde vaccinatiepercentages en preventieve zorg voor kinderen. Studies koppelen Medicaid-toegang ook aan verbeterde educatieve en economische resultaten voor begunstigden en staten. Bovendien is aangetoond dat Medicaid-toegang kredietscores verbetert en de kans op medische schulden , faillissement en huisuitzettingen verkleint.

Zorg voor de hele persoon

In de loop van de tijd heeft Medicaid haar focus ontwikkeld van episodische zorg naar een model dat rekening houdt met zorg voor de hele persoon, wat het onderscheidt van andere betalers. Het programma erkent dat het aanpakken van fysieke gezondheid alleen niet voldoende is; sociale determinanten van gezondheid, zoals huisvesting, voeding en transport, spelen een cruciale rol in het algehele welzijn. De flexibiliteit van Medicaid stelt staten in staat om een ​​breed scala aan diensten te dekken, waaronder thuis- en gemeenschapsgerichte diensten (HCBS), die vaak worden uitgesloten van Medicare en commerciële verzekeringsplannen.

Bijvoorbeeld, het Medicaid-programma van Ohio implementeerde Healthy Beginnings at Home, een pilotprogramma dat huisvestingshulp biedt aan zwangere vrouwen en nieuwe moeders met een risico op kindersterfte. Vroege resultaten lieten zien dat deelnemers minder vroeggeboortes hadden, minder Medicaid-uitgaven en een verbeterde huisvestingsstabiliteit vergeleken met niet-deelnemers.

Conclusie

Medicaid's vermogen om te innoveren en zich aan te passen aan de behoeften van haar begunstigden maakt het een model voor het bredere zorgsysteem. Van op risico's gebaseerde managed care tot Section 1115-ontheffingen, Medicaid heeft laten zien dat het mogelijk is om hoogwaardige, kosteneffectieve zorg te leveren aan zelfs de meest kwetsbare bevolkingsgroepen. Terwijl de gezondheidszorgsector blijft worstelen met de uitdagingen van op waarde gebaseerde zorg, biedt Medicaid waardevolle lessen over hoe betere resultaten kunnen worden bereikt door innovatie en flexibiliteit.

Foto: Feodora Chiosea, Getty Images

Deze post verschijnt via het MedCity Influencers -programma. Iedereen kan zijn of haar perspectief op zaken en innovatie in de gezondheidszorg publiceren op MedCity News via MedCity Influencers. Klik hier om te ontdekken hoe .