I pazienti sono partecipanti attivi nel processo di cura. Ne traggono beneficio la salute e il sistema.

• I pazienti non sono solo destinatari passivi dell'assistenza sanitaria, ma per ottenere risultati terapeutici devono essere partecipanti attivi nel processo
• La corresponsabilità del paziente influenza l’aderenza
• Purtroppo in Polonia fino alla metà dei pazienti affetti da malattie croniche non segue le raccomandazioni del medico.
• Sono necessarie soluzioni di sistema specifiche per migliorare l'aderenza
• Ciò include l'educazione del paziente, la sua maggiore consapevolezza sullo scopo della terapia prescritta e sui possibili effetti collaterali. Questo obiettivo può essere raggiunto da un team composto da un medico, un infermiere pedagogico, un dietologo e uno psicologo.
• Anche i farmacisti possono svolgere un ruolo fondamentale nell'educazione, spiegando come assumere un determinato medicinale.
• L'aderenza alla terapia viene migliorata anche dalle terapie combinate, quando il paziente assume più ingredienti in un'unica compressa.
• Sono necessari cambiamenti sistemici, anche nelle normative sui rimborsi e sui programmi farmaceutici.
• I partecipanti al dibattito del Mercato della Salute "Corresponsabilità correlata del paziente" hanno discusso sui cambiamenti necessari in questo ambito.

In Polonia, fino al 50% dei pazienti affetti da malattie croniche non segue le raccomandazioni del medico. È proprio l'aderenza alla terapia a determinare l'efficacia del trattamento. Da qui l'importanza della responsabilità condivisa del paziente nel processo terapeutico. Questo si traduce anche in una riduzione della qualità e della durata della vita del paziente, ma anche in un aumento dei costi per il sistema sanitario.

Cosa si può fare, sia a livello sistemico che individuale, per migliorare realmente l’aderenza dei pazienti alle raccomandazioni terapeutiche?

A questa domanda hanno cercato di rispondere gli esperti durante un dibattito organizzato a giugno dalla redazione di Rynek Zdrowia.

I partecipanti hanno sottolineato più volte che una buona comunicazione e una buona istruzione sono fondamentali.

La Prof.ssa Małgorzata Myśliwiec , Responsabile del Dipartimento e della Clinica di Pediatria, Diabetologia ed Endocrinologia presso l'Università di Medicina di Danzica, consulente provinciale nel campo dell'endocrinologia pediatrica e della diabetologia, ha affermato in modo inequivocabile che "la comunicazione è la cosa più importante, perché quando la conoscenza non viene trasmessa, o non come dovrebbe essere, induce il paziente a non seguire le raccomandazioni".

Ecco perché è così importante spiegare al paziente perché e come utilizzare la terapia. Tale educazione può essere fornita non solo da un medico, poiché in caso di malattie croniche, il paziente è seguito da un team, quindi può contare anche sull'aiuto di un infermiere, un dietologo o uno psicologo.

Il Prof. Myśliwiec ha fatto l'esempio del diabete, dove un'infermiera educativa è responsabile di spiegare al paziente come funziona il sistema di monitoraggio della glicemia o la pompa, uno psicologo perché vale la pena usare determinati farmaci, un dietologo presenta un piano nutrizionale e gli effetti dei farmaci, ad esempio statine o insulina, devono essere presentati in modo semplice da un medico, che deve anche spiegare i rischi del mancato uso dei farmaci raccomandati.

- Nel caso delle malattie croniche, si tratterebbe di team che forniscano un grande supporto - ha sostenuto, aggiungendo che l'istruzione è necessaria per i pazienti di tutte le età, ma nel caso dei bambini o degli anziani, anche per chi si prende cura di loro e per i propri cari.

- Anche l'individualizzazione è molto importante. Dovremmo imparare a conoscere il paziente - ha osservato.

A sua volta, il Prof. Piotr Dobrowolski, capo della Clinica lipidica indipendente dell'Istituto nazionale di cardiologia e vice capo del Dipartimento di epidemiologia, prevenzione delle malattie cardiovascolari e promozione della salute dell'NIK-ard, consulente provinciale nel campo della cardiologia per la provincia della Masovia, ha ammesso che l'educazione è importante, ma non solo del paziente, perché i medici sono spesso corresponsabili della mancanza di aderenza.

Secondo lui, i medici devono pensare al raggiungimento di uno specifico obiettivo terapeutico o all'eliminazione dei fattori di rischio.

- Purtroppo in Polonia abbiamo fallito in termini di prevenzione (...). Continuiamo a curare troppo spesso pazienti che avremmo dovuto iniziare a curare 10 anni fa, per curare i fattori di rischio cardiovascolare, non le complicazioni - ha affermato.

Ha aggiunto che sottoporre un paziente al test delle lipoproteine, un marcatore che influenza il rischio di aterosclerosi e che non può essere ridotto con i farmaci, motiva il paziente a eliminare altri fattori di rischio su cui può influire.

L'errore, come ha affermato il professor Dobrowolski, è che le specializzazioni sono frammentate e i medici non affrontano il paziente in modo olistico. Come ha sostenuto, l'effetto del trattamento dovrebbe essere valutato; quando il paziente raggiunge l'obiettivo terapeutico, il medico riceve un compenso per averlo raggiunto. Senza questo, ha sottolineato, i medici di base indirizzano i pazienti con risultati negativi, ad esempio con l'LDL, a un cardiologo, senza cercare di iniziare il trattamento e ottenere un risultato.

La Dott.ssa Maria Libura , responsabile del Dipartimento di Didattica Medica e Simulazione presso la Facoltà di Medicina del Centro di Simulazione Medica dell'Università di Warmia e Masuria di Olsztyn, ha sottolineato che partiamo dal presupposto che il processo di trattamento possa essere descritto come una sorta di contratto tra medico e paziente e che sia democratico, ovvero che il paziente si assuma la responsabilità congiunta della propria salute come partner paritario nel processo di cura. Nel frattempo, nell'attuale sistema sanitario esistono solo elementi di responsabilità congiunta del paziente, ad esempio restrizioni sull'IMC del paziente in alcuni programmi farmaceutici.

- Abbiamo elementi di responsabilità condivisa, ma funzionano quando abbiamo un buon contatto con il medico, quando c'è un'alleanza terapeutica - ha affermato, aggiungendo che questo richiede un'ottima comunicazione e un contatto diretto. Questo funziona bene nel caso della pediatria, ma peggio in medicina interna, dove il paziente si rivolge a diversi medici che non lo conoscono.

Ha indicato che il problema sistemico peggiore è lasciare il paziente da solo con i farmaci prescritti. - Ci sono molte ragioni per la mancanza di aderenza, ma una delle più importanti è la paura di cosa succederà quando prenderò questo farmaco - ha detto Maria Libura, aggiungendo che i pazienti si concentrano soprattutto sui possibili effetti collaterali.

- I medici praticamente non parlano degli effetti collaterali, non spiegano quali sono i rischi dell'assunzione del farmaco, quali effetti collaterali sono normali, quali sono passeggeri, quali sono molto rari e di cui non ci si deve preoccupare e quando bisogna assolutamente chiedere aiuto se si verifica un effetto collaterale - ha sottolineato.

Nel frattempo, bisogna partire dal presupposto che l'interesse comune del paziente e del medico sia la salute del paziente, ma l'effetto si vedrà solo se il paziente sarà un partner, e questo è possibile quando il team lo istruirà adeguatamente. Il paziente deve comprendere il rapporto rischi e benefici, e questo è possibile grazie a una buona comunicazione.

Bernard Waśko, direttore dell'Istituto nazionale di sanità pubblica PZH - Istituto nazionale di ricerca, ha attirato l'attenzione sul ruolo del modello statale e sulla convinzione che se lo Stato ci offre qualcosa, anche noi dovremmo dare qualcosa in cambio.

Come ha detto, l'ultimo rapporto dell'Istituto indica, tra le altre cose, quanto - in termini di salute - dipende da noi, e quanto dall'ambiente in cui viviamo e da come è organizzato il sistema sanitario.

- Concentriamoci su ciò che accade prima che il paziente arrivi dal medico. Abbiamo una ristretta sfera di responsabilità che inizia nello studio medico. Prima dello studio c'è un enorme spazio di attività da svolgere (...) - ha postulato.

Come ha aggiunto, "la Polonia ha un potenziale numerico doppio in termini di numero di decessi evitabili grazie ad azioni preventive rispetto alla medicina interventistica". Come ha affermato, questa discrepanza esiste in tutti i paesi dell'UE, ma in Polonia è relativamente ampia, quindi richiede attenzione. Non sarà possibile risolvere il problema senza costruire un atteggiamento di responsabilità condivisa.

Purtroppo, come ha detto in Polonia, la mancanza di fiducia nel governo si traduce in mancanza di fiducia nel sistema sanitario. E funziona anche al contrario.

Secondo il Prof. Piotr Dobrowolski, la Polonia è già pronta per eliminare le morti inutili, perché nell'ambito del Programma nazionale per le malattie cardiovascolari è stato predisposto un 10 per il cuore , che deve ancora essere "collegato" all'account Internet del paziente.

- Ognuno di noi cittadini ha un grande potere, perché 6 fattori su 10 per il cuore dipendono da noi, non da farmaci o medici - ha spiegato. Grazie all'applicazione, ogni cittadino riceverà messaggi brevi e specifici su cosa può fare per la propria salute.

Poiché l'aderenza si traduce in costi per il sistema sanitario, questo tema è importante anche per il Fondo Sanitario Nazionale in quanto ente pagatore.

- Abbiamo esaminato numerose patologie per verificare se il paziente rispetta le prescrizioni (...) e si è sviluppata una riflessione tale che queste informazioni dovrebbero raggiungere anche i medici che curano questi pazienti - ha affermato Filip Urbanski , direttore del Dipartimento di Analisi, Monitoraggio della Qualità e Ottimizzazione dei Servizi del Fondo Sanitario Nazionale. Ha aggiunto che CeZ sta attualmente conducendo un progetto di profilazione elettronica dei pazienti per fornire tali informazioni su ciascun paziente.

A sua volta, il Fondo nazionale sanitario ha realizzato un progetto in questo ambito cinque anni fa: a 40 strutture di assistenza sanitaria di base sono state fornite informazioni su 360 pazienti sottoposti a trattamento per il diabete, i cui dati indicavano che avevano smesso di acquistare farmaci.

- Abbiamo ricevuto feedback da 265 pazienti, il 60% dei quali ha interrotto il trattamento, metà dei quali dopo aver consultato un medico, ad esempio passando a un'altra terapia. D'altra parte, il 30% ha informato il medico dell'NFZ che i farmaci erano esauriti e che li avrebbe acquistati immediatamente. La metà di loro ha accettato un ulteriore consulto medico o di redigere una ricetta elettronica.

Come ha valutato Urbanski, "esiste il potenziale per utilizzare tali informazioni".

Il Prof. Piotr Dobrowolski ha sottolineato che non è importante solo il livello di un fattore di rischio, ma anche il tempo di esposizione, motivo per cui vale la pena iniziare gli interventi nelle popolazioni più giovani, perché ciò si traduce in un minor numero di complicazioni cardiovascolari.

- Quello che abbiamo dimostrato nell'ipertensione è che, nel caso dei pazienti sotto i 30 anni, il 65% ha interrotto la terapia dopo 12 mesi dall'inizio del trattamento dell'ipertensione (...). Forse dovremmo iniziare da loro per identificare il gruppo che non assume farmaci. Più complessa è la terapia, minore è l'aderenza alle raccomandazioni - ha sottolineato.

Il vicedirettore del Dipartimento di Politica Farmaceutica e Farmacia del Ministero della Salute, Mateusz Oczkowski, ha ammesso che anche nel rimborso dei farmaci è di grande importanza che le raccomandazioni terapeutiche vengano attuate dai pazienti, perché "la maggior parte delle tecnologie presenti nel sistema di rimborso polacco sono tecnologie costose, farmaci innovativi inseriti in programmi farmaceutici. In questi casi, il regime terapeutico è elevato, a differenza di quello di una farmacia".

Tuttavia, la portata del trattamento è diversa: 300.000 pazienti sono curati tramite programmi per la cura dei farmaci e 20,5 milioni nelle farmacie.

- Nei programmi di terapia farmacologica, non c'è altra opzione che misurare l'efficacia del trattamento del paziente e obbligarlo a seguire il regime terapeutico, presentarsi e somministrare il farmaco presso il centro - ha affermato. Come ha ricordato, ogni programma prevede una clausola che esclude il paziente dal programma se non collabora con il medico.

Ha anche spiegato che ogni programma farmacologico e ogni terapia hanno una specificità diversa e talvolta la terapia viene abbandonata quando risulta "scomoda" per il paziente che deve presentarsi ogni due settimane, ed esiste, ad esempio, una terapia alternativa che viene somministrata ogni mese o ogni due mesi.

Ha attirato l'attenzione sulla crescente tendenza dei programmi antidroga a distribuire i farmaci ai pazienti a domicilio.

- Esiste una possibilità del genere anche solo per 6 mesi. E qui sta il grosso problema - ha detto Mateusz Oczkowski.

- Ecco perché ci stiamo dirigendo verso una rivoluzione, creando una ricetta di categoria 4 e aggiungendo una nuova definizione di ricetta per il trattamento ospedaliero. Il paziente riceverebbe tale ricetta e la compilerebbe in una farmacia aperta, ma il regime sarebbe completamente diverso, perché il paziente potrebbe avere una sola confezione. Non è come in farmacia, dove il paziente può acquistare una scorta illimitata. In Polonia abbiamo creato un modello di accumulo di medicinali e vogliamo abbandonarlo completamente. Anche nel modello di ricetta a 360 giorni, perché non c'è giustificazione per il paziente di avere una scorta così grande di medicinali a casa, perché ne comprometterebbe la disponibilità - ha affermato il direttore del Ministero della Salute.

Come ha spiegato, il dipartimento per le politiche sulle droghe è anche responsabile della "rimozione delle barriere finanziarie" , il che è molto importante in caso di aderenza.

Ha ricordato che nel 2023 c'è stato un cambiamento radicale nell'ambito del ticket per i farmaci da parte dei pazienti, poiché il 96% dei farmaci per gli anziani è stato incluso nell'elenco delle terapie gratuite per loro. - Questo ha influito sull'aderenza alla terapia? No, i pazienti continuano a non assumere questi farmaci, perché non faremo nulla se il paziente non ha la volontà di essere curato - ha affermato. Nel frattempo, questo ha influito ulteriormente sul fatto che i pazienti "accumulano" ancora di più i farmaci.

Come ha affermato lui stesso, "c'è un altro ostacolo che verrà abbattuto quest'anno, ovvero la possibilità di avere una stessa ricetta medica compilata in più farmacie".

Ha sottolineato che queste soluzioni si tradurranno, tra le altre cose, in una maggiore liquidità finanziaria per il Fondo Sanitario Nazionale, ma anche in un maggiore accesso dei pazienti alle terapie.

- Cos'altro stiamo facendo? Con l'emendamento alla Legge sul Rimborso, stiamo introducendo un nuovo percorso per le terapie complesse. Diverse sostanze in un'unica compressa. Non ci sarà più un percorso così impegnativo per loro - ha informato. Se le monoterapie sono già rimborsate in Polonia, nel caso di una terapia complessa che le prevede, l'azienda presenterà una domanda ordinaria e sosterrà un costo di 3.000 PLN. Questo non sarà soggetto alla valutazione dell'AOTMiT e i costi di implementazione saranno molto inferiori.

- Le terapie combinate secondo l'AOTMiT hanno generalmente portato a risparmi - ha aggiunto. Il secondo vantaggio di questa soluzione è una migliore aderenza alla terapia, poiché i pazienti preferiscono assumere una sola compressa anziché diverse.

- Cosa fare per monitorare e migliorare l'aderenza alla terapia in farmacia? Anche qui abbiamo un'idea. L'emendamento alla legge sui rimborsi prevede l'inserimento di informazioni aggiuntive nell'annuncio di rimborso, come il numero di confezioni a cui il paziente ha diritto, la durata della terapia, il medico che può prescrivere un determinato prodotto e probabilmente anche l'aderenza nell'ambito di terapie costose - ha annunciato.

- Questo è un ostacolo comune. Ecco un esempio di farmaci per l'obesità. A cosa serve presentare una richiesta di rimborso per un farmaco per l'obesità se non sono previsti requisiti relativi al trattamento di un paziente obeso? Un paziente che riceve un farmaco per diverse migliaia di zloty è abbandonato a se stesso. Secondo il richiedente, non vogliamo nemmeno imporgli di perdere determinati chilogrammi in un determinato lasso di tempo. E senza la possibilità di inserire tali informazioni, non saremo in grado di implementare tali terapie - ha affermato Mateusz Oczkowski.

Come lui stesso ha sostenuto, con queste soluzioni possiamo migliorare l'aderenza alla terapia, ma non possiamo fare nulla riguardo alla mancanza di volontà del paziente.

- E a volte il paziente non si rende conto di essere un beneficiario straordinario di questo sistema sanitario. Io lo chiamo un milionario dei rimborsi, perché si sottopone a così tante terapie, a così tanti percorsi di cura che costa allo Stato un milione di zloty. Di pazienti così ce ne sono molti. Da parte sua, la solidarietà sociale dovrebbe esprimersi nel fatto che assume regolarmente i farmaci. E dovremmo sensibilizzare i pazienti su questo aspetto - ha affermato Mateusz Oczkowski.

Ha aggiunto che ai pazienti devono essere imposti dei requisiti e questo vale in tutta Europa.

Ha anche sottolineato che i medici non chiedono ai pazienti se possono permettersi una determinata terapia e se gli ostacoli finanziari li spingeranno ad abbandonarla.

- Non è necessariamente necessario optare sempre per le terapie più costose. Perché se abbiamo una scelta, un paziente che assume qualsiasi farmaco e un paziente che non ne assume nessuno, allora penso che siamo avvantaggiati quando il paziente assume qualsiasi farmaco.

Il Prof. Piotr Dobrowolski ha ammesso di informare i pazienti del programma B101, il programma di trattamento dell'ipercolesterolemia , sui costi della terapia e su quanto lo Stato paga per un determinato trattamento. Ma i pazienti che constatano di persona l'efficacia della terapia e che la malattia non progredisce, seguono meglio le raccomandazioni.

L'aderenza è un fattore preso in considerazione anche dall'AOTMiT . La Dott.ssa Marta Słomka , responsabile del Dipartimento di Integrazione dei Processi di Valutazione delle Tecnologie Sanitarie presso l'AOTMiT, ha ricordato che sono attualmente in fase di valutazione 3 domande di rimborso per l'estensione del programma B101.

- Stiamo esaminando la direzione in cui questo programma dovrebbe essere ampliato, se le domande di rimborso sono conformi (…) Stiamo cercando di identificare la causa della mancanza di aderenza, se è dovuta maggiormente agli effetti avversi (…) o se c'è un'altra base - ha detto.

Ha aggiunto che maggiore è l'aderenza alle terapie di base, meno costosi saranno i farmaci necessari.

Ha anche fatto riferimento all'idea di pagare per l'effetto. Ha ammesso che ne vale la pena e che questa soluzione sta già iniziando a funzionare, ad esempio, nel programma KOS Zawał. "Possiamo vedere nel sistema quanti pazienti hanno ottenuto una variazione positiva nei livelli di colesterolo", ha affermato, aggiungendo che gli enti desiderano che i pazienti ottengano tale effetto, perché è associato a un bonus finanziario per i centri.

- A loro volta, nel caso del rimborso farmaceutico, gli enti che presentano analisi sollevano anche la questione dell'aderenza terapeutica, perché una gestione corretta del paziente rappresenta un vantaggio per il paziente e per il sistema. E ne teniamo conto. Soprattutto con le terapie combinate , in cardiologia, è molto importante che gli enti dimostrino che la loro terapia migliorerà l'aderenza. Questo viene preso in considerazione anche quando il presidente dell'Agenzia emette raccomandazioni - ha ammesso Marta Słomka.

Questo dimostra che l'aderenza è un sistema di vasi comunicanti. Un altro elemento è la farmacia e l'assistenza farmaceutica.

Marcin Repelewicz , M.Pharm., presidente del Consiglio farmaceutico distrettuale della Bassa Slesia e segretario del Consiglio farmaceutico supremo, ha ammesso che i farmacisti vedono tutti questi problemi come attraverso una lente.

- Vediamo pazienti che non vogliono essere curati, ma sono andati dal medico perché la moglie glielo ha detto (...), vediamo che il paziente ha spesso l'opportunità di avere una breve conversazione con il medico in una lingua diversa, il linguaggio medico è una lingua difficile e spesso il paziente, uscendo dallo studio medico, dopo aver ricevuto le varie terapie prescritte, non sa esattamente come usarle, perché usarle, quale dovrebbe essere l'effetto e perché, nonostante l'effetto ottenuto, la terapia dovrebbe essere continuata. D'altra parte, il paziente, dopo aver riportato il livello di colesterolo o lipidi al livello atteso, spesso afferma di essere già guarito e interrompe l'assunzione dei farmaci di sua spontanea volontà - ha riferito.

Ha sottolineato anche l'ostacolo finanziario. - Molti pazienti vengono in farmacia e chiedono medicinali gratuiti, e nel caso di altri medicinali dicono: Ci penserò e non tornano per questi medicinali - ha ammesso.

Ha aggiunto che alcune persone smettono di assumere il farmaco dopo aver letto il foglietto illustrativo, concentrandosi solo sui possibili effetti collaterali.

Ha sottolineato l'importanza dell'assistenza farmaceutica e della consulenza con un farmacista nel caso di un nuovo farmaco nella terapia del paziente, per spiegare a cosa serve il farmaco.

- Il rispetto delle raccomandazioni è quindi 3-4 volte migliore rispetto a quando il paziente è lasciato a se stesso - ha sostenuto.

Come ha aggiunto, un paziente trattato male rappresenta un costo maggiore per l'intero sistema sanitario rispetto a una terapia ben gestita, con la terapia farmacologica correttamente impostata e il paziente che segue le raccomandazioni. Quando i pazienti ricevono solo una prescrizione, senza una spiegazione su come utilizzare una determinata terapia, molto spesso acquistano il farmaco ma lo usano in modo errato.

La Prof.ssa Małgorzata Myśliwiec ha stimato che il potenziale dei farmacisti in questo ambito è inutilizzato, anche quando si tratta di consulenze con un farmacista in ospedale, dove spesso un paziente esce con una manciata di nuovi farmaci.

Magdalena Kołodziej , presidente della fondazione MY PATIENTS , ha sottolineato che i pazienti hanno bisogno di supporto da più fronti, perché non sanno cosa fare con il foglietto illustrativo, quali sono i rischi derivanti dalla mancata assunzione del farmaco. Per questo motivo, le équipe che si prendono cura del paziente, infermieri e coordinatori, che suggeriranno dove cercare informazioni e a chi rivolgersi, sono così importanti.

- Solo un paziente consapevole e istruito può assumersi maggiori responsabilità - ha affermato, sottolineando allo stesso tempo che poiché i pazienti più giovani sono meno propensi a seguire le raccomandazioni, è necessario parlare loro in modo diverso e che la loro educazione inizi prima.

La senatrice Beata Małecka-Libera , presidente della Commissione Salute del Senato, ha affermato che il tema dell'aderenza alle norme è "in aumento" di recente.

Come ha sostenuto, la cosa più importante in questo caso è l'educazione, perché senza la consapevolezza del paziente anche i migliori dispositivi di monitoraggio e i kit per la somministrazione dei farmaci non porteranno a risultati. Ha sostenuto che l'educazione sanitaria nelle scuole dovrebbe essere obbligatoria.

- Abbiamo molte questioni da risolvere e questo è il tipo di lavoro che dovrà coinvolgere molti ambiti diversi, in pratica per fornire specifiche che il Ministero della Salute e il Fondo Sanitario Nazionale dovranno valutare e accettare - ha annunciato. Ha informato che nell'attuale anno di educazione sanitaria al Senato (...) ha istituito un team per l'aderenza. Ha aggiunto che è già stato costituito e che ora è in fase di formazione un team di esperti.

È importante sottolineare che i colloqui del team si svolgeranno con la partecipazione del Vice Ministro della Salute, in modo che le soluzioni arrivino direttamente ai decisori. Il team elaborerà le ipotesi iniziali entro la fine di ottobre e le proposte per soluzioni sistemiche specifiche entro la fine dell'anno.

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