Le côté obscur de l’IA dans Medicare Advantage : quand le paiement basé sur la valeur éclipse les soins basés sur la valeur

Dans le monde de Medicare Advantage, un changement inquiétant est en train de se produire. Ce qui a commencé comme une noble impulsion vers des soins basés sur la valeur s’est progressivement transformé en une quête agressive d’optimisation des paiements basés sur la valeur, l’intelligence artificielle servant d’outil le plus récent dans cette transformation préoccupante.

L’ampleur du problème est stupéfiante. Une analyse du Center for American Progress (CAP) estime que les plans MA sont surpayés de 22 à 39 pour cent , ce qui se traduit par 83 à 127 milliards de dollars de trop-payés rien qu’en 2024. Les médecins pour un programme national de santé (PNHP) estiment à plus de 100 milliards de dollars le nombre de trop-payés annuels , citant des facteurs tels que l’attraction de personnes en meilleure santé, la surévaluation de la gravité des maladies et des procédures de fixation des prix défectueuses. Et le Bureau de l’inspecteur général (OIG) a estimé à 7,5 milliards de dollars le nombre de trop-payés en 2023 en raison d’évaluations des risques pour la santé (HRA) qui ont conduit à une surévaluation sans soins supplémentaires.

Parallèlement, les récentes actions en justice mettent en lumière des problèmes systémiques. Cigna a récemment dû payer 172 millions de dollars pour ses pratiques de codage, UnitedHealthcare a perdu un important procès concernant les pratiques de Medicare Advantage et le Bureau de l'inspecteur général a lancé une enquête sur les pratiques d'Aetna.

Du subtil au manifeste

Ce qui est plus inquiétant, c’est la manière dont ce changement est désormais reconnu dans le secteur. Certains fournisseurs de technologies médicales, qui par le passé avaient soigneusement formulé leur discours autour de la « recherche de pathologies non traitées », vantent aujourd’hui avec audace leur capacité à augmenter la facturation de 20 % ou plus. Cette transformation reflète une déviation fondamentale par rapport à l’objectif initial des programmes de soins basés sur la valeur.

Les mécanismes de ce changement sont particulièrement inquiétants lorsqu’on examine la manière dont l’IA et la technologie sont déployées. Plutôt que d’utiliser ces outils pour améliorer les soins aux patients, ils sont de plus en plus utilisés pour optimiser les revenus. Une enquête récente du Wall Street Journal a révélé que certaines organisations utilisent des listes de contrôle alimentées par l’IA pour identifier des diagnostics potentiels susceptibles d’augmenter les remboursements. Dans de nombreux cas, ces « conditions identifiées » ne sont assorties d’aucun plan de traitement ou de documentation clinique correspondant.

Jouer avec le système

Cette pratique va au-delà de la simple optimisation du codage. Prenons le cas des patients âgés qui ont facilement des bleus, un processus de vieillissement normal. Au lieu de reconnaître ce phénomène naturel, certains cabinets classent ces cas comme des maladies thromboemboliques complexes, malgré l’absence de tout plan de traitement ou de nécessité médicale. Des tendances similaires apparaissent pour des maladies comme la cataracte diabétique ou la dépression, où des symptômes minimes sont exploités pour un impact maximal sur le remboursement.

Lorsque les diagnostics ne sont pas correctement étayés et que les patients sont étiquetés comme souffrant de pathologies dont ils ne souffrent pas réellement, cela peut représenter des risques réels pour les soins aux patients. Dans les situations d'urgence, par exemple, des pathologies faussement documentées peuvent contre-indiquer des procédures pouvant sauver des vies, mettant les patients en danger inutilement.

Les répercussions financières se font sentir dans tout le système de santé. Les hôpitaux, notamment dans les zones rurales, abandonnent de plus en plus souvent les plans Medicare Advantage en raison de conditions économiques insoutenables. Alors que les organismes payeurs font état de bénéfices solides, les prestataires de soins de santé sont confrontés à des marges de plus en plus réduites, ce qui crée un déséquilibre dangereux dans le système.

La technologie à la croisée des chemins

Ce qui est particulièrement inquiétant, c’est la manière dont l’IA et les grands modèles linguistiques (LLM) se positionnent dans ce paysage. Bien que ces technologies aient un potentiel énorme pour améliorer les soins aux patients en identifiant les pathologies réellement manquées et en garantissant un traitement approprié, elles sont de plus en plus utilisées principalement comme outils d’optimisation des revenus. Certaines organisations proposent même des accords de partage des revenus basés sur l’augmentation des paiements obtenus grâce à leurs solutions de codage basées sur l’IA.

Il se pourrait que la situation se corse. La vague actuelle d’enquêtes et d’actions en justice laisse penser que la surveillance s’intensifie. La perspective d’actions de dénonciation – encouragées par des récompenses potentielles pouvant atteindre 10 % des fonds récupérés – ajoute un niveau de risque supplémentaire pour les organisations qui se livrent à des pratiques de codage agressives. De plus, à mesure que les patients prennent conscience qu’on leur attribue des diagnostics qu’ils n’ont pas, ce qui peut affecter leur capacité à obtenir d’autres types d’assurance, la pression publique pourrait s’intensifier.

Retour aux sources

La solution consiste à revenir aux principes fondamentaux des soins fondés sur la valeur. Lorsque les organisations de santé se concentrent sur les soins aux patients dans le cadre de programmes fondés sur la valeur, elles protègent naturellement à la fois le patient et la viabilité financière du système. À l’inverse, lorsque l’accent est mis principalement sur l’optimisation des paiements, ni le patient ni le système n’en profitent. La stabilité financière de Medicare est mise à mal et les patients risquent de subir des préjudices en raison de diagnostics erronés dans leurs dossiers médicaux.

La distinction entre les soins basés sur la valeur et le paiement basé sur la valeur n’est pas seulement sémantique : elle représente un tournant crucial dans la prestation des soins de santé. À mesure que l’IA et d’autres technologies deviennent plus répandues dans le secteur de la santé, nous devons nous assurer qu’elles sont déployées au service de l’amélioration des soins aux patients plutôt que de la simple optimisation des revenus. L’avenir de Medicare Advantage, et potentiellement du système Medicare dans son ensemble, peut dépendre de notre capacité à maintenir cette focalisation essentielle sur les soins aux patients plutôt que sur l’optimisation des paiements.

Photo : atibodyphoto, Getty Images

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