Le casse-tête de l'extension de Medicaid dans le Montana

HELENA, Mont. — Malgré les inquiétudes concernant ce que le Congrès et l'administration Trump pourraient avoir prévu pour Medicaid, la législature dirigée par les républicains du Montana et le gouverneur républicain semblent prêts à maintenir le programme d'expansion de Medicaid de l'État en place au-delà de sa date de fin prévue cet été.

Les législateurs des États ne peuvent pas se permettre d'attendre que la situation au niveau fédéral s'améliore. Ils doivent décider avant la fin de la session, début mai, s'ils veulent lever la date butoir du 30 juin pour le programme d'expansion, qui couvre environ 76 000 adultes.

Cependant, la probabilité que des changements importants soient à venir pour le programme conjoint Medicaid fédéral-étatique a suscité des discussions sur la question de savoir si les législateurs devraient – ​​ou peuvent – ​​se préparer à ce qui pourrait arriver. C'est le défi pour les législateurs cette session, a déclaré la représentante républicaine de l'État Jane Gillette lors d'une récente réunion du sous-comité budgétaire qu'elle préside et qui travaille sur le budget Medicaid.

« Quelles sont les différentes options dont nous disposons pour nous préparer à cela ? », a demandé Gillette.

La Chambre des représentants des États-Unis travaille sur un projet de budget qui reflète les priorités du président Donald Trump, notamment l'allocation de jusqu'à 4,5 billions de dollars pour prolonger les réductions d'impôts qui expireraient autrement.

Le 13 février, le Comité du budget de la Chambre des représentants a adopté un plan prévoyant des coupes budgétaires de 880 milliards de dollars sur les dix prochaines années pour le comité qui supervise, entre autres, les dépenses de Medicaid. Parmi les idées qui seraient en discussion figurent des exigences de travail fédérales pour certains bénéficiaires de Medicaid et une diminution de la part des coûts payés par le gouvernement fédéral pour les personnes couvertes par le programme d'expansion.

Certaines propositions transféreraient des coûts importants aux États, a noté Robin Rudowitz, vice-présidente et directrice du programme Medicaid et les non-assurés de KFF, une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News. Si cela se produit, les États devront augmenter leurs recettes ou réduire leurs dépenses ailleurs pour maintenir le même niveau de couverture Medicaid, a-t-elle déclaré.

« Il n’y a pas de réponses ou d’options faciles pour les États dans ces scénarios », a-t-elle déclaré.

Certains États débattent de la manière de se préparer à d’éventuels changements fédéraux. L’Assemblée législative du Dakota du Sud envisage un projet de loi qui demanderait aux électeurs s’ils souhaitent poursuivre l’expansion de Medicaid si la part fédérale diminue. Un projet de loi visant à abroger purement et simplement le programme d’expansion de l’Idaho a été présenté mais n’a pas été examiné, tandis qu’un autre, le rendant conditionnel à l’approbation fédérale de plusieurs limitations , a été adopté par la Chambre de l’État le 19 février. Le Montana et huit autres États ont des lois de déclenchement qui pourraient mettre fin à leurs programmes d’expansion si le taux de contribution fédérale diminue.

Le 10 février, la Chambre des représentants du Montana, contrôlée par le Parti républicain, a facilement adopté un projet de loi visant à rendre permanent le programme d'extension de Medicaid, par 63 voix contre 37. Le 20 février, le projet de loi 245 de la Chambre a ensuite été adopté par le Sénat, après le premier des deux votes nécessaires à son approbation. Le gouverneur Greg Gianforte n'a pas déclaré publiquement s'il signerait le projet de loi, mais il avait précédemment déclaré qu'il pensait que le programme d'extension devrait se poursuivre si des conditions de travail strictes étaient en place.

Fin janvier, le sous-comité du budget présidé par Gillette examinait les implications financières de l'expansion de Medicaid lorsque les discussions se sont rapidement tournées vers les changements fédéraux possibles, en particulier une baisse du taux de contrepartie fédéral.

Le sénateur républicain Carl Glimm a noté que les observateurs ont qualifié de « fruit à portée de main » un taux de contrepartie fédéral plus faible. Le changement nécessiterait cependant une action du Congrès, et les membres ont noté que cela pourrait prendre du temps.

Le gouvernement fédéral finance 90 % des frais de santé des bénéficiaires de l’extension. Ce groupe est composé d’adultes âgés de 19 à 64 ans sans handicap et dont le revenu annuel est égal ou inférieur à 138 % du seuil de pauvreté fédéral, soit 21 597 $ pour un particulier.

Jusqu'à ce que la loi fédérale sur les soins abordables permette aux États d'étendre Medicaid à ce groupe, le programme était généralement limité aux enfants à faible revenu, aux femmes enceintes et aux adultes aveugles, handicapés ou âgés d'au moins 65 ans. La contrepartie fédérale pour ces groupes dans le Montana sera d'environ 62 % au cours du prochain exercice financier de l'État, qui commence en juillet.

L'État a dépensé près d'un milliard de dollars pour l'expansion de Medicaid en 2024, sa part des coûts s'élevant à un peu moins de 100 millions de dollars. Le personnel du comité budgétaire a déclaré qu'une réduction de 10 % de la part fédérale ajouterait environ 100 millions de dollars aux coûts de l'État. Si la part de l'État passe de 10 % à la contribution régulière de l'État de 38 %, l'État paierait environ 280 millions de dollars de plus par an pour l'expansion.

Russ Tempel, membre du sous-comité et sénateur républicain, a noté que la part fédérale avait changé dans le passé en raison d'événements inattendus, tels que le Covid-19.

« Il va se passer quelque chose d'imprévisible », a-t-il déclaré. « C'est déjà arrivé et cela va se reproduire, donc nous avançons un peu dans le noir. »

Mais le sénateur républicain Jeremy Trebas s'est concentré sur les changements fédéraux probables lorsqu'il a exhorté les sénateurs à soutenir son projet de loi visant à renforcer les exigences de travail dans la loi actuelle et, si l'approbation fédérale était refusée, à mettre fin au programme.

« Nous devrions adapter notre politique d'État à la politique fédérale à venir afin de ne pas être pris au dépourvu et que les attentes ne soient pas radicalement modifiées par ce que fait le gouvernement fédéral », a-t-il déclaré lors d'une audience du comité sur le projet de loi 199 du Sénat.

Le projet de loi a été rejeté la semaine dernière au Sénat, lorsque tous les démocrates ont voté contre, ainsi qu'un bloc de neuf républicains qui ont rompu avec leur parti sur d'autres questions au cours de cette session. La même coalition a également rejeté un projet de loi de Glimm qui aurait supprimé progressivement l'expansion.

Trebas a déclaré récemment qu'il s'attendait à ce que le projet de loi HB 245 soit adopté, mais qu'il pensait également que les changements apportés au Medicaid fédéral pourraient se produire plus rapidement que certains ne le pensent possible, forçant une session législative spéciale du Montana pour s'adapter à ces changements.

Gillette, qui a voté contre le projet de loi HB 245, a déclaré dans une récente interview que la législature devrait fournir à l'administration Gianforte une gamme d'options pour lui permettre de « corriger le cap » sans autre intervention législative si l'expansion de Medicaid se poursuit et que des changements fédéraux sont apportés avant la prochaine réunion de la législature en 2027.

Le président du Sénat de l'État, Matt Regier,a présenté le 15 février un projet de loi visant à limiter l'expansion de la population aux personnes vivant en dessous de 100 % du seuil de pauvreté fédéral et à donner à l'agence de santé de l'État la possibilité de limiter les dépenses ou d'améliorer l'intégrité du programme.

Le projet de loi de Regier rendrait également le programme d'expansion subordonné à l'approbation par le gouvernement fédéral d'une dérogation « d'engagement communautaire », qui comprend des exigences de travail, et il demande aux législateurs de voter sur l'opportunité de tenir une session spéciale si le taux de contrepartie fédéral de Medicaid baisse plus de trois mois avant la prochaine session ordinaire.

Mais le parrain du projet de loi HB 245, le représentant Ed Buttrey, un autre républicain, a déclaré dans une récente interview que la loi existante prend en charge toute diminution future du soutien fédéral en exigeant soit que l'État augmente les primes du programme, soit que la législature affecte des fonds supplémentaires si le programme doit se poursuivre.

Buttrey a également déclaré que la législature ne peut pas prendre de décisions maintenant en fonction de ce que la loi fédérale pourrait être à l'avenir. Il a ajouté qu'il était peu probable que la politique fédérale de Medicaid change rapidement, mais que si cela devait se produire, le programme affecterait un pourcentage si important de la population de l'État qu'une session extraordinaire serait justifiée.

« Je ne peux pas penser à quelque chose de plus important que celui-là », a-t-il déclaré.