Los pacientes participan activamente en el proceso de tratamiento. Esto beneficia tanto a la salud como al sistema.

• Los pacientes no son simplemente receptores pasivos de la atención médica, sino que para lograr resultados del tratamiento, deben ser participantes activos en el proceso.
• La corresponsabilidad del paciente afecta la adherencia
• Lamentablemente, en Polonia hasta la mitad de los pacientes con enfermedades crónicas no siguen las recomendaciones del médico.
• Se necesitan soluciones sistémicas específicas para mejorar la adherencia
• Esto incluye educar al paciente, concientizarlo sobre el propósito de la terapia prescrita y los posibles efectos secundarios. Esto puede lograrse mediante equipos: un médico, una enfermera educadora, un dietista y un psicólogo.
• Los farmacéuticos también pueden desempeñar un papel importante en la educación explicando cómo tomar un medicamento determinado.
• La adherencia también mejora con las terapias combinadas, cuando el paciente toma varios ingredientes en un solo comprimido.
• Se necesitan cambios sistémicos, incluso en las regulaciones sobre reembolsos y programas de medicamentos.
• Los participantes del debate sobre el Mercado de la Salud “Corresponsabilidad del paciente” discutieron los cambios necesarios en este ámbito.

En Polonia, hasta el 50% de los pacientes con enfermedades crónicas no siguen las recomendaciones médicas. Sin embargo, la adherencia al tratamiento determina la eficacia del mismo. De ahí la gran importancia de la responsabilidad compartida del paciente en el proceso terapéutico. Esto se traduce en la calidad y la longevidad del paciente, pero también en los costes para el sistema sanitario.

¿Qué se puede hacer, tanto a nivel sistémico como individual, para mejorar realmente el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento por parte de los pacientes?

Los expertos intentaron responder a esta pregunta durante un debate organizado en junio por la redacción del periódico Rynek Zdrowia.

Los participantes destacaron repetidamente que la buena comunicación y la educación son fundamentales.

La profesora Małgorzata Myśliwiec , jefa del Departamento y Clínica de Pediatría, Diabetología y Endocrinología de la Universidad Médica de Gdansk y consultora provincial en endocrinología y diabetología pediátrica, afirmó categóricamente que «la comunicación es fundamental, ya que cuando los conocimientos no se transmiten correctamente, el paciente no sigue las recomendaciones».

Por eso es tan importante explicar al paciente por qué y cómo usar la terapia. Esta educación no solo puede ser impartida por un médico, ya que en el caso de enfermedades crónicas, el paciente recibe atención de equipos, por lo que también puede contar con la ayuda de una enfermera educadora, un dietista o un psicólogo.

El profesor Myśliwiec puso como ejemplo la diabetes, donde una enfermera educativa se encarga de explicar al paciente cómo funciona el sistema o bomba de monitorización de glucemia, un psicólogo, por qué vale la pena usar ciertos medicamentos, un dietista presenta un plan nutricional y los efectos de los medicamentos, por ejemplo, estatinas o insulina, deben ser presentados de forma sencilla por un médico, quien también explica los riesgos de no usar los medicamentos recomendados.

- En el caso de las enfermedades crónicas, estos deben ser equipos que brinden un gran apoyo - argumentó, y agregó que la educación es necesaria por parte de los pacientes de todas las edades, pero en el caso de los niños o los ancianos, también por parte de sus cuidadores y seres queridos.

La individualización también es muy importante. Debemos conocer al paciente —señaló.

A su vez, el jefe de la Clínica Independiente de Lípidos del Instituto Nacional de Cardiología y subdirector del Departamento de Epidemiología, Prevención de Enfermedades Cardiovasculares y Promoción de la Salud del NIK-ard, consultor provincial en el campo de la cardiología de la provincia de Mazovia, Prof. Piotr Dobrowolski, admitió que la educación es importante, pero no solo del paciente, porque los médicos a menudo son corresponsables de la falta de adherencia.

Según él, los médicos deben pensar en lograr un objetivo terapéutico específico o eliminar los factores de riesgo.

—Desafortunadamente, en Polonia hemos fallado en la prevención (...). Seguimos tratando con demasiada frecuencia a pacientes que deberíamos haber empezado a tratar hace 10 años, para tratar los factores de riesgo cardiovascular, no las complicaciones —dijo.

Agregó que realizarle al paciente la prueba de lipoproteína, un marcador que afecta el riesgo de aterosclerosis y que no se puede reducir con medicamentos, motiva al paciente a eliminar otros factores de riesgo sobre los que puede influir.

El error, como señaló el profesor Dobrowolski, radica en que las especializaciones están fragmentadas y los médicos no abordan al paciente de forma integral. Argumentó que se debe valorar el efecto del tratamiento; cuando el paciente alcanza el objetivo terapéutico, el médico recibe una remuneración por lograrlo. Sin esto, señaló, los médicos de atención primaria derivan a pacientes con malos resultados, por ejemplo, de colesterol LDL, a un cardiólogo, sin intentar iniciar el tratamiento ni lograr un efecto.

La Dra. Maria Libura , jefa del Departamento de Didáctica Médica y Simulación de la Facultad de Medicina del Centro de Simulación Médica de la Universidad de Warmia y Mazury en Olsztyn, señaló que asumimos que el proceso terapéutico puede describirse como una especie de contrato entre el médico y el paciente, y que dicho proceso es democrático, es decir, que el paciente asume la responsabilidad conjunta de su salud como socio igualitario en el proceso terapéutico. Sin embargo, en el sistema sanitario actual solo existen elementos de responsabilidad conjunta del paciente, como por ejemplo, restricciones en el IMC del paciente en algunos programas de medicamentos.

Tenemos elementos de responsabilidad compartida, pero funcionan cuando tenemos un buen contacto con el médico, cuando existe una alianza terapéutica —afirmó, añadiendo que esto requiere una excelente comunicación y contacto directo. Esto funciona bien en pediatría, pero es peor en medicina interna, donde el paciente consulta con diferentes médicos que no lo conocen.

Indicó que el peor problema sistémico es dejar al paciente solo con los medicamentos prescritos. - Hay muchas razones para la falta de adherencia, pero una de las más importantes es el miedo a lo que va a pasar cuando tomo ese medicamento - afirmó María Libura, añadiendo que los pacientes se centran principalmente en los posibles efectos secundarios.

- Los médicos prácticamente no hablan de efectos secundarios, no explican cuáles son los riesgos de tomar el medicamento, qué efectos secundarios son normales, cuáles pasan, cuáles son muy raros y no deben preocupar y cuándo es absolutamente necesario buscar ayuda si ocurre un efecto secundario - enfatizó.

Mientras tanto, debe asumirse que el interés común del paciente y el médico es la salud del paciente, pero el efecto solo se verá si el paciente colabora, y esto es posible cuando el equipo lo educa adecuadamente. El paciente debe comprender el equilibrio entre riesgos y beneficios, y esto es posible gracias a una buena comunicación.

Bernard Waśko, director del Instituto Nacional de Salud Pública PZH - Instituto Nacional de Investigación, llamó la atención sobre el papel del modelo estatal y el sentimiento de que si el Estado nos ofrece algo, también debemos darle algo a cambio.

Según explicó, el último informe del Instituto indica, entre otras cosas, cuánto depende -en términos de salud- de nosotros mismos y cuánto del entorno en el que vivimos y de cómo está organizado el sistema sanitario.

Centrémonos en lo que sucede antes de que el paciente acuda al médico. Tenemos una pequeña porción de responsabilidad que comienza en el consultorio médico. Antes del consultorio hay un amplio margen de actividades por lograr (…) —postuló.

Como añadió, «Polonia tiene el doble de potencial numérico en cuanto al número de muertes que pueden evitarse gracias a las acciones preventivas que la medicina intervencionista». Como afirmó, esta discrepancia existe en todos los países de la UE, pero en Polonia es relativamente grande, por lo que requiere atención. No será posible solucionarla sin fomentar una actitud de responsabilidad compartida.

Lamentablemente, como dijo en Polonia, la falta de confianza en el gobierno se traduce en falta de confianza en el sistema sanitario. Y también funciona a la inversa.

Según el profesor Piotr Dobrowolski, Polonia ya está preparada para que eliminemos las muertes innecesarias, ya que, en el marco del Programa Nacional de Enfermedades Cardiovasculares, se ha preparado un 10 para el corazón , que aún debe estar "vinculado" a la cuenta de internet del paciente.

Cada ciudadano tiene un gran poder, porque 6 de cada 10 factores del corazón dependen de nosotros, no de medicamentos ni médicos —explicó—. Gracias a la aplicación, cada ciudadano recibirá mensajes breves y específicos sobre cómo cuidar su salud.

Dado que la adherencia se traduce en costos para el sistema de salud, este tema también es importante para el Fondo Nacional de Salud como pagador.

Analizamos muchas enfermedades para comprobar si el paciente surtía las recetas (…) y se reflexionó sobre la importancia de que esta información también llegara a los médicos que atienden a estos pacientes —dijo Filip Urbański , director del Departamento de Análisis, Monitoreo de Calidad y Optimización de Servicios del Fondo Nacional de Salud. Añadió que CeZ está implementando un proyecto de perfil electrónico del paciente para proporcionar dicha información sobre cada paciente.

A su vez, el Fondo Nacional de Salud realizó hace cinco años un proyecto en este ámbito, en el que se brindó a 40 establecimientos de atención primaria de salud información de 360 ​​pacientes en tratamiento para diabetes, cuyos datos indicaban que habían dejado de comprar medicamentos.

Recibimos comentarios de 265 pacientes, de los cuales el 60 % interrumpió el tratamiento; la mitad, tras consultar con un médico, por ejemplo, cambió a otra terapia. Por otro lado, el 30 % informó al médico de NFZ que se les habían acabado los medicamentos y que los compraría de inmediato. La mitad aceptó consultar con un médico adicional o emitir una receta electrónica.

Según Urbański, "existe potencial para utilizar dicha información".

El profesor Piotr Dobrowolski señaló que no solo importa el nivel de un factor de riesgo, sino también el tiempo de exposición, por lo que vale la pena iniciar intervenciones en poblaciones más jóvenes, porque esto se traduce en menos complicaciones cardiovasculares.

Lo que hemos demostrado en el caso de la hipertensión es que, en el caso de los pacientes menores de 30 años, el 65% interrumpió el tratamiento después de 12 meses de iniciarlo (...). Quizás deberíamos empezar con ellos para identificar al grupo que no toma medicación. Cuanto más compleja sea la terapia, menor será el cumplimiento de las recomendaciones —enfatizó.

Mateusz Oczkowski, subdirector del Departamento de Política Farmacéutica y Farmacia del Ministerio de Sanidad, admitió que, también en el reembolso de medicamentos, es fundamental que los pacientes implementen las recomendaciones terapéuticas, ya que «la mayoría de las tecnologías que aparecen en el sistema de reembolso polaco son costosas, medicamentos innovadores en programas de medicamentos. En estos, el régimen terapéutico es alto, a diferencia de lo que ocurre en una farmacia».

Sin embargo, la escala del tratamiento es diferente, ya que 300.000 pacientes son tratados en programas de medicamentos y 20,5 millones de personas en farmacias.

En los programas de medicamentos, no hay otra opción que medir la eficacia del tratamiento del paciente y obligarlo a seguir el régimen, acudir al centro y administrarse el medicamento —dijo. Como recordó, cada programa incluye una disposición que establece que si el paciente no coopera con el médico, es excluido del programa.

También explicó que cada programa farmacológico y cada terapia tiene una especificidad diferente, y en ocasiones se abandona la terapia cuando es “inconveniente” para el paciente que tiene que acudir cada dos semanas, y existe, por ejemplo, una terapia alternativa que se administra cada mes o cada dos meses.

Llamó la atención sobre la creciente tendencia en los programas de medicamentos a entregar medicamentos a los pacientes en sus hogares.

—Existe esa posibilidad incluso durante seis meses. Y ahí radica el gran problema —dijo Mateusz Oczkowski—.

Por eso nos encaminamos hacia una revolución, creando una receta de categoría 4 y añadiendo una nueva definición de receta para tratamiento hospitalario. El paciente recibiría dicha receta y la surtiría en una farmacia abierta, pero el régimen sería completamente diferente, ya que solo podría tener un envase. No es como en una farmacia actual, donde el paciente puede comprar un suministro ilimitado. En Polonia, hemos creado un modelo de acaparamiento de medicamentos y queremos abandonarlo por completo. Incluso en el modelo de receta de 360 ​​días, no hay justificación para que el paciente tenga una cantidad tan grande de medicamentos en casa, ya que afecta la disponibilidad —dijo el director del Ministerio de Salud—.

Según explicó, el departamento de política de medicamentos también es responsable de "eliminar la barrera financiera" , lo cual es muy importante en el caso de la adherencia.

Recordó que en 2023 hubo un cambio muy importante en el alcance del copago de medicamentos por parte de los pacientes, ya que el 96% de los medicamentos para adultos mayores se incluyeron en la lista de terapias gratuitas. "¿Ha afectado esto la adherencia? No, los pacientes aún no toman estos medicamentos, porque no haremos nada si el paciente no tiene la voluntad de recibir el tratamiento", dijo. Mientras tanto, esto ha contribuido a que los pacientes acumulen aún más medicamentos.

Según dijo, “hay una barrera más que se romperá este año, que es la posibilidad de tener una misma receta surtida en varias farmacias”.

Señaló que estas soluciones se traducirán, entre otras cosas, en una mayor liquidez financiera para el Fondo Nacional de Salud, pero también en un mayor acceso de los pacientes a la terapia.

¿Qué más estamos haciendo? Con la enmienda a la Ley de Reembolso, introducimos una nueva vía para las terapias complejas. Varias sustancias en un solo comprimido. No habrá un proceso tan exigente para ellas —informó—. Si las monoterapias ya se reembolsan en Polonia, en el caso de las terapias complejas que las utilicen, la empresa presentará una solicitud regular y pagará una tasa de 3000 PLN. Esto no estará sujeto a la evaluación de AOTMiT y ​​el coste de implementación será mucho menor.

Según la AOTMiT, las terapias combinadas suelen generar ahorros —añadió—. El segundo beneficio de esta solución es una mejor adherencia al tratamiento, ya que los pacientes prefieren tomar un solo comprimido en lugar de varios.

¿Qué hacer con el seguimiento y la mejora de la adherencia en la farmacia? Tenemos una idea también. La enmienda a la ley de reembolsos incluye una disposición para incluir información adicional en el anuncio de reembolso, como el número de paquetes a los que tiene derecho el paciente, la duración de su tratamiento, el médico que puede recetar un producto determinado y, probablemente, también la adherencia en el ámbito de las terapias costosas —anunció.

Esta es una barrera común. Veamos un ejemplo de los medicamentos para la obesidad. ¿De qué sirve que se haya presentado una solicitud de reembolso para un medicamento contra la obesidad si no incluye requisitos para el tratamiento de un paciente con obesidad? Un paciente que recibe un medicamento por varios miles de zlotys queda abandonado a su suerte. Según el solicitante, ni siquiera queremos obligarlo a perder kilos específicos en un tiempo determinado. Y sin la posibilidad de introducir dicha información, no podremos implementar dichas terapias —dijo Mateusz Oczkowski—.

Según argumentó, con estas soluciones podemos mejorar la adherencia, pero no podemos hacer nada ante la falta de voluntad del paciente.

Y a veces el paciente no se da cuenta de que es un beneficiario increíble de este sistema de salud. Lo llamo un millonario de reembolsos, porque se somete a tantas terapias y tratamientos que le cuesta al estado un millón de zlotys. Hay muchos pacientes así. Por su parte, la solidaridad social debería expresarse en el hecho de que toma la medicina regularmente. Y debemos concientizar a los pacientes —indicó Mateusz Oczkowski.

Añadió que hay que poner exigencias a los pacientes y esto sucede en toda Europa.

También señaló que los médicos no preguntan a los pacientes si pueden costear una terapia determinada y si las barreras financieras les harán abandonarla.

No es necesario optar siempre por las terapias más caras. Porque si podemos elegir entre un paciente que toma cualquier medicamento y otro que no toma nada, creo que tenemos ventaja cuando el paciente toma cualquier medicamento.

El profesor Piotr Dobrowolski admitió que informa a los pacientes del programa B101, el programa de tratamiento de la hipercolesterolemia , sobre el costo de la terapia y la financiación estatal. Sin embargo, los pacientes que comprueban por sí mismos que la terapia funciona y que la enfermedad no progresa, siguen mejor las recomendaciones.

La adherencia es un factor que AOTMiT también tiene en cuenta. La Dra. Marta Słomka , jefa del Departamento de Integración de Procesos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de AOTMiT, recordó que actualmente se están considerando tres solicitudes de reembolso para la ampliación del programa B101.

- Estamos viendo en qué dirección se debe ampliar este programa, si las solicitudes de reembolso son conformes (…) Estamos tratando de identificar la causa de la falta de adherencia, si se debe más bien a los efectos adversos (…) o si hay otra base - dijo.

Agregó que cuanto mayor sea el cumplimiento en el uso de las terapias básicas, se necesitarán medicamentos menos costosos.

También se refirió a la idea de pagar por el efecto. Admitió que vale la pena hacerlo y que esta solución ya está empezando a funcionar, por ejemplo, en el programa KOS Zawał. «Podemos ver en el sistema cuántos pacientes han logrado una mejora en sus niveles de colesterol», afirmó, y añadió que las entidades quieren que los pacientes logren dicho efecto, ya que conlleva una bonificación económica para los centros.

A su vez, en el caso del reembolso farmacéutico, las entidades que presentan análisis también plantean la cuestión de la adherencia o el cumplimiento, ya que es beneficioso para el paciente y el sistema cuando se gestiona adecuadamente. Y también tenemos esto en cuenta. Especialmente con las terapias combinadas en cardiología, es fundamental que las entidades demuestren que su terapia mejorará la adherencia. Esto también se tiene en cuenta cuando el presidente de la Agencia emite recomendaciones —admitió Marta Słomka—.

Esto demuestra que la adherencia es un sistema de vasos comunicantes. Otro elemento de este sistema es la farmacia y la atención farmacéutica.

Marcin Repelewicz , M.Pharm., presidente del Consejo farmacéutico del distrito de Baja Silesia , secretario del Consejo farmacéutico superior, admitió que los farmacéuticos ven todos estos problemas como a través de una lente.

Atendemos a pacientes que no desean ser tratados, pero acuden al médico porque su esposa se lo indicó (…). Observamos que a menudo tienen la oportunidad de conversar brevemente con el médico en otro idioma. El lenguaje médico es complejo, y al salir de la consulta, recibiendo diversas terapias prescritas, no saben exactamente cómo usarlas, por qué usarlas, cuál debería ser el efecto y por qué, a pesar de lograr un efecto, deben continuar con la terapia. Por otro lado, el paciente, tras haber alcanzado el nivel esperado de colesterol o lípidos , a menudo afirma estar curado y suspende la medicación por iniciativa propia —reportó.

También señaló la barrera financiera. “Muchos pacientes llegan a la farmacia y piden medicamentos gratis, y en el caso de otros medicamentos dicen: lo pensaré y no vuelven por esos medicamentos”, admitió.

Agregó que algunas personas dejan de tomar el medicamento después de leer el prospecto, concentrándose sólo en los posibles efectos secundarios.

Destacó la importancia de la atención farmacéutica y la consulta con el farmacéutico en el caso de un nuevo medicamento en la terapia del paciente para explicarle para qué sirve el medicamento.

"El cumplimiento de las recomendaciones es entonces tres o cuatro veces mejor que cuando el paciente se deja actuar por sí solo", argumentó.

Como añadió, un paciente mal tratado representa un mayor costo para todo el sistema de salud que cuando la terapia está bien administrada, la medicación está correctamente establecida y el paciente sigue las recomendaciones. Cuando los pacientes solo reciben una receta, sin una explicación sobre cómo usar una terapia determinada, a menudo compran el medicamento, pero lo usan incorrectamente.

La profesora Małgorzata Myśliwiec considera que el potencial de los farmacéuticos en este ámbito no se ha explotado, también en las consultas con farmacéuticos en hospitales, donde los pacientes a menudo salen con pocos medicamentos nuevos.

Magdalena Kołodziej , presidenta de la fundación MIS PACIENTES , enfatizó que los pacientes necesitan apoyo de diversas partes, ya que desconocen qué hacer con el prospecto y cuáles son los riesgos de no tomar el medicamento. Por eso son tan importantes los equipos que atienden al paciente, las enfermeras y los coordinadores que les indican dónde buscar información y adónde acudir.

"Sólo un paciente consciente y educado puede asumir una mayor responsabilidad", afirmó, señalando al mismo tiempo que, como los pacientes más jóvenes tienen menos probabilidades de seguir las recomendaciones, es necesario hablarles de forma diferente y su educación debe comenzar antes.

La senadora Beata Małecka-Libera , presidenta del Comité de Salud del Senado, dijo que el tema de la adherencia "ha cobrado importancia" últimamente.

Como argumentó, lo más importante aquí es la educación, ya que sin la concienciación del paciente, ni siquiera los mejores dispositivos de monitoreo ni los mejores kits de medicamentos tendrán éxito. Argumentó que la educación sanitaria en las escuelas debería ser obligatoria.

Tenemos muchos problemas por resolver y este tipo de trabajo requiere la integración de diversas áreas, para brindar información específica que el Ministerio de Salud y el Fondo Nacional de Salud deben evaluar y aceptar —anunció. Informó que, durante el actual año de educación para la salud en el Senado (…), nombró un equipo para la adherencia. Añadió que este ya se ha constituido y que ahora se está formando un equipo de expertos.

Es importante destacar que las conversaciones del equipo se llevarán a cabo con la participación del Viceministro de Salud, para que las soluciones lleguen directamente a los responsables de la toma de decisiones. El equipo elaborará hipótesis iniciales para finales de octubre y propuestas de soluciones sistémicas específicas para finales de año.

Compañeros de debate:

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