Ihre Versicherung hat Ihren Arzt gekündigt. Was nun?

Im vergangenen Winter erhielt Amber Wingler eine Reihe immer dringlicherer Nachrichten vom örtlichen Krankenhaus in Columbia, Missouri, aus denen hervorging, dass die Gesundheitsversorgung ihrer Familie bald auf den Kopf gestellt werden könnte.

MU Health Care, wo die meisten Ärzte ihrer Familie arbeiten, steckte in einem Vertragsstreit mit Winglers Krankenversicherung Anthem. Der bestehende Vertrag lief aus.

Am 31. März erhielt Wingler dann eine E-Mail, in der sie darüber informiert wurde, dass Anthem das Krankenhaus am nächsten Tag aus seinem Netzwerk entfernen würde. Sie war völlig fassungslos.

„Ich weiß, dass sie ständig Vertragsverhandlungen führen … aber es wirkte einfach wie Bürokratie, die uns nicht betreffen würde. Ich wurde noch nie zuvor so aus dem Netzwerk gedrängt“, sagte sie.

Das Timing war denkbar schlecht.

Winglers achtjährige Tochter Cora hatte unerklärliche Magen-Darm-Probleme. Die Wartelisten für Termine bei verschiedenen Kinderfachärzten zur Diagnosestellung – von Gastroenterologen bis hin zu Ergotherapeuten – waren lang und reichten von Wochen bis zu über einem Jahr.

(In einer Stellungnahme erklärte Eric Maze, Sprecher von MU Health Care, dass das Gesundheitssystem daran arbeite, sicherzustellen, dass Kinder mit den dringendsten Bedürfnissen so schnell wie möglich behandelt würden.)

Plötzlich waren die Facharztbesuche für Cora nicht mehr von der Krankenkasse abgedeckt. Bei mehreren Hundert Dollar pro Besuch hätten sich die Kosten schnell summiert. Die einzigen anderen Kinderfachärzte, die Wingler innerhalb der Kasse fand, befanden sich in St. Louis und Kansas City, beide mehr als 190 Kilometer entfernt.

Deshalb verschob Wingler die Arzttermine ihrer Tochter monatelang, während sie überlegte, was sie tun sollte.

Bundesweit sind Vertragsstreitigkeiten weit verbreitet; seit 2021 gab es in mehr als 650 Krankenhäusern öffentliche Auseinandersetzungen mit einem Versicherer. Sie könnten noch häufiger werden, da sich die Krankenhäuser auf Kürzungen der Bundesausgaben für das Gesundheitswesen in Höhe von rund einer Billion Dollar einstellen müssen, die durch das von Präsident Donald Trump im Juli unterzeichnete Gesetz vorgeschrieben sind.

Patienten, die in einen Vertragsstreit verwickelt sind, haben kaum Möglichkeiten. „Es gibt das alte afrikanische Sprichwort: Wenn zwei Elefanten kämpfen, wird das Gras zertrampelt. Und leider sind Patienten in solchen Situationen oft das Gras“, sagte Caitlin Donovan, leitende Direktorin der Patient Advocate Foundation, einer gemeinnützigen Organisation, die Menschen mit Schwierigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung unterstützt.

Wenn Sie sich durch einen Vertragsstreit zwischen einem Krankenhaus und Ihrem Versicherer benachteiligt fühlen, finden Sie hier Informationen, wie Sie sich finanziell schützen können:

1. „Außerhalb des Netzwerks“ bedeutet, dass Sie wahrscheinlich mehr bezahlen werden.

Versicherungsunternehmen verhandeln Verträge mit Krankenhäusern und anderen medizinischen Leistungserbringern, um die Vergütungssätze für verschiedene Leistungen festzulegen. Sobald eine Einigung erzielt ist, werden das Krankenhaus und die meisten dort tätigen Leistungserbringer Teil des Netzwerks des Versicherungsunternehmens.

Die meisten Patienten bevorzugen Ärzte, die Vertragsärzten angehören, da ihre Versicherung einen Teil, den Großteil oder sogar die gesamten Kosten übernimmt, die Hunderte oder Tausende von Dollar betragen können. Bei einem Arzt außerhalb des Vertragsnetzwerks müssen Sie die gesamten Kosten selbst tragen.

Wenn Sie sich dafür entscheiden, bei Ihren gewohnten Ärzten zu bleiben, obwohl diese nicht zum Netzwerk gehören, sollten Sie nach einem Barzahlungsrabatt und dem finanziellen Unterstützungsprogramm des Krankenhauses fragen.

2. Gräben zwischen Krankenhäusern und Versicherern werden oft beigelegt.

Als der Gesundheitspolitikforscher Jason Buxbaum von der Brown University 3.714 nicht-bundesstaatliche Krankenhäuser in den USA untersuchte, stellte er fest, dass etwa 18 % von ihnen irgendwann zwischen Juni 2021 und Mai 2025 einen öffentlichen Streit mit einer Versicherung hatten.

Etwa die Hälfte dieser Krankenhäuser schied laut Buxbaums vorläufigen Daten letztendlich aus dem Netzwerk der Versicherung aus. Die meisten dieser Trennungen würden jedoch innerhalb von ein bis zwei Monaten beigelegt, fügte er hinzu. Daher könnten Ihre Ärzte durchaus wieder ins Netzwerk zurückkehren, selbst nach einer Trennung.

3. Möglicherweise kommen Sie für eine Ausnahme in Frage, um die Kosten niedriger zu halten.

Bestimmte Patienten mit schweren oder komplexen Erkrankungen können unter Umständen Anspruch auf eine Erweiterung der Leistungen innerhalb des Versorgungsnetzes haben, die sogenannte Kontinuität der Behandlung. Sie können diese Erweiterung bei Ihrer Krankenkasse beantragen, das Verfahren kann jedoch einige Zeit in Anspruch nehmen. Manche Krankenhäuser bieten Unterstützung bei der Beantragung dieser Erweiterung an.

Wingler nahm diese mühsame Arbeit für ihre Tochter auf sich, verbrachte Stunden am Telefon, füllte Formulare aus und verschickte Faxe. Sie sagte jedoch, sie habe weder die Zeit noch die Kraft, dies für alle Familienmitglieder zu tun.

„Mein Sohn war in Physiotherapie“, sagte sie. „Aber mal ehrlich, mach doch einfach deine Übungen, die du schon kennst. Ich kämpfe nicht auch noch darum, dass du auch noch versichert wirst, wenn ich schon für deine Schwester kämpfe.“

Wichtig zu wissen ist auch, falls Sie einen medizinischen Notfall haben: Bei den meisten Notfalldiensten dürfen Krankenhäuser den Patienten nicht mehr als die im Netzwerk festgelegten Tarife in Rechnung stellen .

4. Ein Wechsel Ihres Versicherers muss möglicherweise warten.

Vielleicht denken Sie darüber nach, zu einer Krankenversicherung zu wechseln, die Ihre bevorzugten Ärzte abdeckt. Aber Achtung: Viele Versicherte, die ihre Versicherung während der jährlichen Anmeldefrist wählen, sind für ein Jahr an ihren Tarif gebunden. Die Verträge mit Krankenhäusern haben nicht unbedingt dieselbe Laufzeit wie Ihr Versicherungsjahr.

Bestimmte Lebensereignisse , wie Heirat, Geburt eines Kindes oder Arbeitsplatzverlust, können Sie berechtigen, Ihre Versicherung auch außerhalb Ihrer jährlichen offenen Anmeldefrist zu wechseln. Der Austritt Ihrer Ärzte aus einem Versicherungsnetzwerk ist jedoch kein solches qualifizierendes Lebensereignis.

5. Das Aufsuchen mehrerer Ärzte kann zeitaufwändig sein.

Sollte die Trennung zwischen Ihrer Krankenkasse und dem Krankenhaus dauerhaft sein, empfiehlt es sich, nach neuen Ärzten und anderen Leistungserbringern zu suchen, die mit Ihrer Krankenkasse zusammenarbeiten. Wo fängt man da am besten an? Ihre Krankenkasse bietet wahrscheinlich ein Online-Tool zur Suche nach Vertragsärzten in Ihrer Nähe an.

Sie sollten sich jedoch darüber im Klaren sein, dass ein Arztwechsel bedeuten kann, dass Sie sich erst einmal bei einem neuen Arzt als Patient etablieren müssen und in manchen Fällen eine beträchtliche Entfernung zurücklegen müssen.

6. Es lohnt sich, die Quittungen aufzubewahren.

Selbst wenn Ihre Versicherung und das Krankenhaus vor Ablauf ihres Vertrags keine Einigung erzielen, besteht eine gute Chance, dass sie dennoch eine neue Vereinbarung treffen.

Manche Patienten verschieben ihre Termine, während sie warten. Andere nehmen ihre Termine wahr und bezahlen selbst. Bewahren Sie in diesem Fall Ihre Quittungen auf. Wenn sich Versicherungen und Krankenhäuser einigen, gelten die Vereinbarungen oft rückwirkend, sodass die von Ihnen selbst bezahlten Termine möglicherweise doch noch übernommen werden.

Ende einer Tortur

Drei Monate nach Auslaufen des Vertrags zwischen Winglers Versicherung und dem Krankenhaus gaben die Parteien bekannt, eine neue Vereinbarung getroffen zu haben. Wingler reihte sich in die Schar der Patienten ein, die ihre während der Krise verschobenen Termine nachholten.

In einer Stellungnahme schrieb Jim Turner, ein Sprecher von Elevance Health, der Muttergesellschaft von Anthem: „Wir gehen bei den Verhandlungen mit dem Fokus auf Fairness, Transparenz und Respekt für alle Betroffenen vor.“

Maze von MU Health Care sagte: „Wir verstehen, wie wichtig der zeitnahe Zugang zu pädiatrischer Fachversorgung für Familien ist, und es tut uns wirklich leid für die Frustration, die einige Eltern bei der Terminvereinbarung nach dem Abschluss unserer Vertragsverhandlungen mit Anthem erlebt haben.“

Wingler war froh, dass ihre Familie ihre Ärzte und Pflegekräfte wiedersehen konnte, doch ihre Erleichterung wurde durch den festen Entschluss getrübt, nicht wieder in dieselbe Lage zu geraten.

„Ich denke, wir werden uns etwas genauer damit befassen, wenn die Anmeldefrist beginnt“, sagte Wingler. „Wir haben uns vorher nie wirklich mit unseren Selbstbeteiligungskosten auseinandergesetzt, weil wir sie nicht benötigten.“

Die Gesundheits-Hotline hilft Ihnen, sich im Gesundheitssystem zurechtzufinden und die richtige Versorgung zu erhalten. Schicken Sie uns Ihre knifflige Frage – wir ziehen gegebenenfalls einen Experten hinzu, um sie zu beantworten. Teilen Sie Ihre Geschichte . Dieses Crowdsourcing-Projekt ist eine gemeinsame Produktion von NPR und KFF Health News.