Arzt stolpert über 64.000-Dollar-Rechnung für Knöcheloperation und Krankenhausaufenthalt

Die Ärztin Lauren Hughes war im Februar auf dem Weg zu einer Klinik, die etwa 32 Kilometer von ihrem Wohnort Denver entfernt liegt, als ein anderer Fahrer ihren Subaru seitlich rammte und ihn total zerstörte. Sie wurde mit dem Krankenwagen ins nächstgelegene Krankenhaus, das Platte Valley Hospital, gebracht.

Die sichtlich erschütterte Hughes wurde in der Notaufnahme untersucht, wo Prellungen, eine tiefe Schnittwunde am Knie und ein Knöchelbruch festgestellt wurden. Die Ärzte hätten ihr eine sofortige Operation empfohlen, sagte sie.

„Sie sagten: ‚Sie haben diesen Bruch und eine große, klaffende Wunde im Knie. Wir müssen Sie in den OP bringen, um die Wunde zu spülen und sicherzustellen, dass keine Infektion vorliegt‘“, sagte sie. „Als Ärztin dachte ich: ‚Ja.‘“

Sie wurde am frühen Abend in den Operationssaal gebracht und anschließend über Nacht im Krankenhaus aufgenommen.

Eine Freundin brachte sie am nächsten Tag nach Hause.

Dann kamen die Rechnungen.

Das medizinische Verfahren

Chirurgen reinigten die Schnittwunde an ihrem rechten Knie, die durch den Aufprall auf das Armaturenbrett ihres Autos entstanden war, und richteten einen gebrochenen Knochen in ihrem rechten Sprunggelenk aus, den sie mit Metallschrauben stabilisierten. Eine Operation wird in der Regel empfohlen, wenn ein Knochenbruch mit einem Gipsverband allein voraussichtlich nicht richtig verheilen wird.

Die Endabrechnung

63.976,35 Dollar, die vom Krankenhaus – das nicht mit der Krankenversicherung, die sie über ihren Arbeitgeber abgeschlossen hatte, verbunden war – für die Operation und die Übernachtung in Rechnung gestellt wurden.

Das Problem: Soll ich bleiben oder soll ich gehen?

Hughes' Versicherung, Anthem, übernahm die Kosten für die Krankenwagenfahrt in Höhe von fast 2.400 US-Dollar sowie einige kleinere radiologische Leistungen aus der Notaufnahme vollständig, lehnte jedoch die Kosten für die Operation und die Übernachtung im Krankenhaus außerhalb des Versicherungsnetzes ab.

„63.000 Dollar für einen Knöchelbruch und eine Schnittwunde am Knie, ohne Kopfverletzung oder innere Schäden“, sagte Hughes. „Nur für die Übernachtung. Das ist doch Wahnsinn.“

Versicherer haben weitreichende Befugnisse , die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung – also die Frage, was für Behandlung, Diagnose oder Linderung erforderlich ist – zu beurteilen. Diese Entscheidung beeinflusst, ob und in welcher Höhe die Kosten übernommen werden.

Vier Tage nach ihrer Operation teilte Anthem Hughes mit, dass der Gutachter nach Konsultation der klinischen Leitlinien für ihre Art der Knöcheloperation festgestellt habe, dass eine vollständige stationäre Aufnahme im Krankenhaus medizinisch nicht notwendig sei.

Hätte sie weitere Operationen benötigt oder andere Probleme wie Erbrechen oder Fieber gehabt, wäre ein stationärer Aufenthalt laut dem Schreiben möglicherweise gerechtfertigt gewesen. „Die uns vorliegenden Informationen deuten nicht darauf hin, dass Sie diese oder andere schwerwiegende Probleme haben“, heißt es darin.

Für Hughes war die Vorstellung, sie hätte das Krankenhaus verlassen sollen, „absurd“. Ihr Auto stand auf einem Schrottplatz, sie hatte keine Familie in der Nähe und sie nahm zum ersten Mal Opioid-Schmerzmittel.

Als sie nach weiteren Einzelheiten zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit fragte, wurde Hughes tief in die Leistungsbroschüre ihrer Versicherungspolice verwiesen, in der dargelegt ist, dass für einen Krankenhausaufenthalt Unterlagen vorliegen müssen, die belegen, dass „eine sichere und angemessene Versorgung nicht ambulant erfolgen konnte“.

Wie sich herausstellte, wurden die Operationskosten aufgrund einer Besonderheit im Versicherungsvertrag abgelehnt. Laut Anthem-Sprecherin Emily Snooks werden gemäß der Vereinbarung zwischen Anthem und dem Krankenhaus alle Anträge auf Leistungen vor und nach der Aufnahme eines Patienten gemeinsam genehmigt oder abgelehnt.

Nach einer Knöcheloperation ist in der Regel kein Krankenhausaufenthalt erforderlich, und der Versicherer kam zu dem Schluss, dass Hughes nicht die Art von „umfassender, komplexer medizinischer Versorgung“ benötigte, die einen Krankenhausaufenthalt notwendig machen würde, schrieb Snooks in einer E-Mail an KFF Health News.

„Anthem hat stets bestätigt, dass Frau Hughes’ Knöcheloperation medizinisch notwendig war“, schrieb Snooks. „Da die Knöcheloperation jedoch mit dem stationären Aufenthalt zusammengefasst war, wurde der gesamte Antrag abgelehnt.“

Da Hughes jedoch mit Rechnungen eines Krankenhauses konfrontiert wurde, das nicht zu ihrem Versicherungsnetzwerk gehörte und in das sie von Rettungskräften gebracht worden war, verstand sie nicht, warum sie nicht durch den „No Surprises Act“ geschützt war, der 2022 in Kraft trat. Das Bundesgesetz verpflichtet Versicherer unter anderem dazu, Leistungen von Anbietern außerhalb des Netzwerks so zu übernehmen, als wären diese zum Netzwerk gehörend, wenn Patienten eine Notfallversorgung erhalten.

„Hätten sie festgestellt, dass es medizinisch notwendig war, hätten sie die Kosten gemäß dem No Surprises Act anwenden müssen“, sagte Matthew Fiedler, Senior Fellow am Center on Health Policy der Brookings Institution. „Der No Surprises Act wird die übliche Feststellung der medizinischen Notwendigkeit jedoch nicht außer Kraft setzen.“

Es gab noch eine weitere Merkwürdigkeit in ihrem Fall. Während eines der vielen Anrufe, die Hughes tätigte, um ihre Rechnung zu klären, teilte ihr ein Vertreter von Anthem mit, dass die Dinge möglicherweise anders verlaufen wären, wenn das Krankenhaus ihren Krankenhausaufenthalt als stationäre „Beobachtung“ abgerechnet hätte.

In der Regel werden Patienten in dieser Phase zunächst in einer Einrichtung beobachtet, damit das Personal feststellen kann, ob eine stationäre Aufnahme erforderlich ist. Die Einstufung hängt weniger von der Aufenthaltsdauer ab, sondern vielmehr vom Pflegebedarf. Patienten mit geringerem Pflegebedarf erhalten eher eine Rechnung für einen Beobachtungsaufenthalt.

Fiedler erklärte, dass die Versicherer den Krankenhäusern für einen Beobachtungsaufenthalt weniger zahlen als für eine stationäre Aufnahme.

Diese Unterscheidung ist für Medicare-Patienten von großer Bedeutung. In den meisten Fällen übernimmt das staatliche Gesundheitsprogramm die Kosten für eine notwendige Pflege in einem Pflegeheim nicht, wenn der Patient nicht zuvor mindestens drei Tage lang stationär in einem Krankenhaus aufgenommen wurde.

„Es ist ein klassischer Streit zwischen Leistungserbringern und Versicherern darüber, in welche Kategorie ein Anspruch fällt“, sagte Fiedler.

Die Resolution

Als Ärztin und Leiterin eines Zentrums für Gesundheitspolitik an der Universität von Colorado ist Hughes eine überdurchschnittlich versierte Versicherungsnehmerin. Doch selbst sie war frustriert in den Monaten, in denen sie sich mit ihrer Versicherung und dem Krankenhaus auseinandersetzen musste – und besorgt, als es so aussah, als würde ihr Konto an ein Inkassobüro übergeben werden.

Zusätzlich zu ihrem Einspruch gegen die abgelehnten Anträge wandte sie sich an die Personalabteilung ihres Arbeitgebers, die wiederum Anthem kontaktierte. Außerdem kontaktierte sie KFF Health News , die sich daraufhin mit Anthem und dem Platte Valley Hospital in Verbindung setzten.

Ende September erhielt Hughes Anrufe von einem Krankenhausmitarbeiter, der ihr mitteilte, dass man die vom Krankenhaus ihrer Versicherung in Rechnung gestellte Behandlungsstufe herabgestuft und den Antrag erneut bei Anthem eingereicht habe.

In einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber KFF Health News erklärte Sara Quale, Sprecherin des Platte Valley Hospitals, dass die Einrichtung „die durch diese Situation verursachten Sorgen zutiefst bedauert“. Das Krankenhaus habe Hughes „vorzeitig“ und irrtümlicherweise eine Rechnung geschickt, bevor der ausstehende Betrag mit Anthem geklärt worden sei, schrieb sie.

„Nach sorgfältiger Prüfung der Situation von Frau Hughes“, fuhr Quale fort, „haben wir die Rechnungsstellung an sie eingestellt. Darüber hinaus haben wir Frau Hughes darüber informiert, dass ihr keine Rechnung gestellt wird, falls ihre Versicherung den verbleibenden Betrag letztendlich an sie abtritt.“

Anthem-Sprecherin Stephanie DuBois teilte in einer E-Mail mit, dass Platte Valley Hughes' Rechnung am 3. Oktober erneut beim Versicherer eingereicht habe, diesmal für „ambulante Behandlungsleistungen“.

Aus der Hughes zugesandten Leistungsabrechnung geht hervor, dass das Krankenhaus rund 61.000 US-Dollar in Rechnung gestellt hat – davon wurden etwa 40.000 US-Dollar durch einen Rabatt von Anthem abgezogen. Der Versicherer zahlte dem Krankenhaus knapp 21.000 US-Dollar.

Am Ende musste Hughes lediglich eine Zuzahlung von 250 Dollar leisten.

Fazit

Es gibt Fälle, in denen Patienten, die in einem Krankenhaus außerhalb des Versorgungsnetzes notfallmäßig versorgt werden, durch die Maschen des bundesstaatlichen Abrechnungsschutzes fallen könnten, insbesondere während einer Phase, die für den Patienten kaum zu unterscheiden ist und als „Poststabilisierung“ bezeichnet wird.

Im Allgemeinen geschieht dies, wenn der medizinische Leistungserbringer feststellt, dass der Patient stabil genug ist, um mit nichtmedizinischem Transport in eine Einrichtung innerhalb des Netzwerks gebracht zu werden , sagte Jack Hoadley, emeritierter Forschungsprofessor an der McCourt School of Public Policy der Georgetown University.

Wenn der Patient es vorzieht, für die weitere Behandlung vor Ort zu bleiben, muss der nicht zum Netzwerk gehörende Leistungserbringer den Patienten bitten, ein Einwilligungsformular zu unterzeichnen , in dem er zustimmt, auf den Abrechnungsschutz zu verzichten und die Behandlung zu nicht zum Netzwerk gehörenden Tarifen fortzusetzen, sagte er.

„Es ist sehr wichtig, dass Sie, falls man Ihnen ein Schreiben zum Unterschreiben vorlegt, dieses Schreiben sehr sorgfältig lesen, denn mit diesem Schreiben könnten Sie den Behörden die Erlaubnis erteilen, hohe Rechnungen zu erhalten“, sagte Hoadley.

Patienten sollten sich nach Möglichkeit neben der Abrechnungsabteilung des Krankenhauses auch an ihre Krankenkasse wenden: Werden Sie stationär aufgenommen oder nur zur Beobachtung aufgenommen, und warum? Wurde Ihre Behandlung als medizinisch notwendig eingestuft? Bedenken Sie, dass die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit eine entscheidende Rolle für die Kostenübernahme spielt, selbst nachdem die Behandlung bereits durchgeführt wurde.

Hughes konnte sich allerdings nicht daran erinnern, dass ihr gesagt wurde, ihr Zustand sei stabil genug, um mit einem nichtmedizinischen Transportmittel nach Hause zu fahren, noch dass sie aufgefordert wurde, ein Einverständnisformular zu unterschreiben.

Sie rät dazu, Ablehnungsbescheide der Versicherung umgehend und entschieden anzufechten, sobald sie eintreffen, und gegebenenfalls die Weiterleitung des Falls an die Leitung der Versicherung und des Krankenhauses zu fordern. Sie betonte, dass es unrealistisch sei, von Patienten zu erwarten, dass sie sich nach einer schweren Verletzung im Krankenhaus mit komplizierten Abrechnungsfragen auseinandersetzen.

„Ich habe meine Familie angerufen“, sagte Hughes, „meine Arbeitskollegen über den Vorfall informiert, das Ausmaß meiner Verletzungen und die notwendigen medizinischen Maßnahmen erfasst, die Versorgung meines Haustieres organisiert, Laboruntersuchungen und Bildgebung veranlasst – versucht, das Geschehene zu begreifen.“

„Rechnung des Monats“ ist ein von KFF Health News und der Washington Post (Well+Being) gemeinsam erstelltes Rechercheprojekt , das Arztrechnungen analysiert und erklärt. Seit 2018 hat diese Reihe vielen Patienten und Lesern geholfen, ihre Arztrechnungen zu reduzieren, und wurde bereits in Landesparlamenten, im US-Kapitol und im Weißen Haus zitiert. Haben Sie eine verwirrende oder besonders hohe Arztrechnung, die Sie teilen möchten? Erzählen Sie uns davon !