Daha Yenilikçi Bir Sağlık Sistemi İstiyorsak, Model Olarak Medicaid'e Bakmalıyız

Yıllar boyunca Medicaid bir damgaya sahipti: İnsanlar bunu, yoksul insanlara yönelik standart altı bir sağlık hizmeti olarak görüyordu ve bundan kaçınmak gerektiğini düşünüyorlardı; doktorlar ise, zorlu sağlık sorunları ve sosyoekonomik sorunları olan hastalara çok az geri ödeme sağlayan bir program olarak görüyorlardı.

Ancak düşük gelirli bireyler, engelliler, çocuklar ve hamile kadınlar için federal-eyalet sağlık programına ilişkin kamuoyu algısı zamanla önemli ölçüde iyileşti . Çocuk Sağlık Sigortası Programı'nı (CHIP) da dahil ettiğinizde 79,3 milyon kayıtlı kişiyle Medicaid artık ABD'deki tüm çocukların yaklaşık yarısını ve tüm doğumların %40'ından fazlasını kapsıyor.

Gerçek şu ki her birimiz, Medicaid'i son çare olarak ödeme yapan kişi olarak görmemize hayat değiştiren bir teşhis veya olaydan bir adım uzaktayız. Ve iyi haber şu ki Medicaid muhtemelen bugün sağlık hizmetlerindeki en yenilikçi programdır. Esnekliği, uyarlanabilirliği ve bütünsel bakıma odaklanması, onu savunmasız nüfusların karmaşık ihtiyaçlarını ele almada lider yapmıştır ve gerçek risk tabanlı, değer tabanlı geri ödemeyi nasıl benimseyeceğimize dair faydalı örnekler sunmaktadır.

Devlet odaklı bir yaklaşım

Medicaid'in yenilikçiliği benzersiz yapısından kaynaklanmaktadır. Federal hükümet geniş kapsamlı yönergeler belirlerken, eyaletler programlarını tasarlamak ve uygulamak için önemli esneklik sağlar. Bu, ülke genelinde çeşitli Medicaid modellerinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Örneğin, 40 eyalet Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kapsamında Medicaid uygunluğunu genişletti ve 41 eyalet artı Washington DC, yararlanıcılar için bakımı koordine etmek üzere risk tabanlı yönetilen bakım kuruluşlarıyla (MCO'lar) sözleşme imzaladı .

Bu eyalet odaklı yaklaşım, Medicaid'in genellikle verimsiz ve etkisiz epizodik bakıma odaklanan geleneksel hizmet başına ücret modellerinin ötesine, daha kapsamlı, değer temelli bütünsel bakıma doğru evrilmesine olanak tanımıştır. Eyaletler, daha iyi sağlık sonuçlarına ve maliyet tasarruflarına yol açan yenilikçi programları deneme özgürlüğüne sahiptir.

Risk bazlı yönetilen bakım

Yönetilen bakımın eleştirmenleri var. Ancak, bu modele geçerek, eyaletler bakıma erişimi koordine etme ve paranın karşılığını gösterme sorumluluğunu artırdı.

Bu modelde, eyaletler MCO'lara yararlanıcılar için tüm sağlık hizmetlerini karşılamak üzere üye başına, aylık sabit bir ücret öder. MCO'lar, mali riski üstlendikleri için sağlık sonuçlarını iyileştirmeye ve maliyetleri azaltmaya teşvik edilir.

Başarılı bir Medicaid yönetilen bakım programının iyi bir örneği, sağlayıcıları erişim ve kalite etrafında stratejileri paylaşmak için birlikte ortaklık kurmaya teşvik eden Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives'dir (HTC) . 2023'te Medicaid MCO'ları, ihtiyaç sahibi nüfuslar için bakıma genişletilmiş erişim ve sağlık kaynaklarının sosyal belirleyicileri vizyonunu desteklemek için çalıştı.

HTC'ler, topluluk ihtiyaçlarını belirlemek ve müdahale stratejileri oluşturmak için MCO'larla birlikte çalışır. Bu stratejileri uygulayan katılımcı bir MCO, 2022 mali yılı ile 2023 mali yılı arasında acil servis ziyaretlerinde %5 ve 1.000 üye başına yatan hasta kabulünde %6 azalma yaşadı.

CMS, buna yanıt olarak projeyi 2025'e kadar Gelişmiş Alternatif Ödeme Modeli olarak onayladı ve sağlayıcılara daha fazla esneklik ve Medicare'in Kaliteli Ödeme Programı'ndan bonus ödemeleri kazanma şansı verdi.

Bölüm 1115 feragatleri

Medicaid'in yeniliği mümkün kıldığı bir diğer yol da, eyaletlerin programın hedefleriyle uyumlu bakım sunmak için yeni yaklaşımları test etmelerine olanak tanıyan 1115. Bölüm muafiyetlerinin kullanılmasıdır. Kaliforniya'nın iddialı CalAIM girişimi, geleneksel sağlık hizmetlerinin çok ötesine geçen hizmetler sunmak için toplumsal kar amacı gütmeyen kuruluşları işe alarak, örneğin ev tadilatı yenilemeleri ve istikrarlı konut güvencesi sağlama konusunda yardım gibi iyi bilinen bir örnektir.

Eyaletler, sağlıkta sosyal belirleyicileri (SDOH) ele almak ve savunmasız nüfuslar için sistem genelinde bakımı iyileştirmek amacıyla 1115 muafiyetlerini kullanabilirler.

New York'ta, Teslimat Sistemi Reformu Teşvik Ödemesi (DSRIP) programı, toplum temelli bakıma odaklanarak ve SDOH'yi ele alarak önlenebilir hastane yatışlarını azaltmayı amaçladı. Her biri kendi dönüşüm planlarını tasarlamakta özgür olan sağlık ve sosyal bakım sağlayıcılarından oluşan bölgesel koalisyonlar ağı oluşturdu. Eyaletin bağımsız değerlendiricisinin 2021 tarihli raporuna göre, program Medicaid yararlanıcıları arasında önlenebilir hastane yatışlarında %20 ve acil servis ziyaretlerinde %15 azalmaya yol açtı ve eyalet çapındaki performans sonuçları 18 ölçütten 13'ü için korundu veya iyileşti (kalan ölçütlerin yüksek temel seviyeleri vardı, raporda açıklandığı gibi, nispeten yüksek performans bırakan küçük düşüşlerle). Bu sonuçlar, muafiyetlerin sağlık hizmeti sunumunda anlamlı bir değişiklik sağlama potansiyelini vurgulamaktadır.

Medicaid'in sağlık ötesindeki etkisi

Araştırmalar, Medicaid'in hipertansiyon, diyabet, kalp hastalığı, obezite, iyileştirilmiş aşılama oranları ve çocuklara yönelik koruyucu bakım gibi sağlık önlemleri üzerinde derin bir etkiye sahip olduğunu sürekli olarak göstermektedir . Çalışmalar ayrıca Medicaid erişimini, yararlanıcılar ve eyaletler için iyileştirilmiş eğitim ve ekonomik sonuçlarla ilişkilendirmektedir. Dahası, Medicaid erişiminin kredi puanlarını iyileştirdiği ve tıbbi borç , iflas ve evden çıkarılma olasılığını azalttığı gösterilmiştir.

Tüm-kişi bakımı

Zamanla Medicaid, odak noktasını epizodik bakımdan, onu diğer ödeyicilerden ayıran, bütünsel bakımı dikkate alan bir modele dönüştürdü. Program, yalnızca fiziksel sağlığı ele almanın yeterli olmadığını kabul eder; konut, beslenme ve ulaşım gibi sağlığın sosyal belirleyicileri, genel refahta kritik bir rol oynar. Medicaid'in esnekliği, eyaletlerin, genellikle Medicare ve ticari sigorta planlarından hariç tutulan ev ve toplum tabanlı hizmetler (HCBS) dahil olmak üzere çok çeşitli hizmetleri kapsamasına olanak tanır.

Örneğin, Ohio'nun Medicaid programı, bebek ölüm riski taşıyan hamile kadınlara ve yeni annelere konut yardımı sağlayan bir pilot program olan Healthy Beginnings at Home'u uyguladı. İlk sonuçlar , katılımcıların daha az erken doğum, daha düşük Medicaid harcaması ve katılımcı olmayanlara kıyasla daha iyi konut istikrarı yaşadığını gösterdi.

Çözüm

Medicaid'in, yararlanıcılarının ihtiyaçlarına göre yenilik yapma ve uyum sağlama yeteneği, onu daha geniş sağlık sistemi için bir model haline getirir. Risk tabanlı yönetilen bakımdan Bölüm 1115 muafiyetlerine kadar Medicaid, en savunmasız nüfuslara bile yüksek kaliteli, uygun maliyetli bakım sağlamanın mümkün olduğunu göstermiştir. Sağlık sektörü değer tabanlı bakımın zorluklarıyla boğuşmaya devam ederken, Medicaid, yenilik ve esneklik yoluyla daha iyi sonuçlara nasıl ulaşılacağına dair değerli dersler sunmaktadır.

Fotoğraf: Feodora Chiosea, Getty Images

Bu gönderi MedCity Influencers programı aracılığıyla yayınlanmaktadır. Herkes MedCity Influencers aracılığıyla MedCity News'de sağlık hizmetlerinde iş ve inovasyona ilişkin bakış açısını yayınlayabilir. Nasıl olduğunu öğrenmek için buraya tıklayın .