Этот тест может предсказать сердечный приступ в вашем будущем

У Линды Холландер было много родственников по отцовской линии, страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, и некоторые из них перенесли серьёзные операции. Поэтому, когда ей было чуть за пятьдесят, и после менопаузы уровень холестерина начал расти, она сказала: «Я не хотела рисковать».

Кардиолог сообщил Холландер, что, учитывая такие факторы, как возраст, пол, уровень холестерина и артериальное давление, у нее существует умеренный риск возникновения серьезного сердечного заболевания, например сердечного приступа, в течение следующих 10 лет.

Врачи обычно советуют таким пациентам соблюдать диету и соблюдать физические упражнения, но Холландер, которой сейчас 64 года и которая работает социальным работником в Уэст-Оранже, штат Нью-Джерси, не видела особых возможностей для улучшения. Она уже серьёзно занималась бегом, и хотя «иногда я срываюсь», её рацион был в целом здоровым. Попытки похудеть не привели к снижению уровня холестерина.

Её врач объяснил, что анализ кальция в коронарных артериях, о котором Холландер никогда не слышала, может дать более точную оценку риска развития атеросклеротической болезни сердца. Её врач объяснил, что анализ кальция в коронарных артериях, о котором г-жа Холландер никогда не слышала, может дать более точную оценку риска развития атеросклеротической болезни сердца. Эта короткая и безболезненная компьютерная томография покажет , образуются ли жировые отложения, называемые бляшками, в артериях, ведущих к её сердцу.

Разрыв бляшек может привести к образованию тромбов, которые блокируют кровоток и провоцируют сердечные приступы. Сканирование поможет определить, поможет ли Холландеру приём статинов, которые могут уменьшить бляшки и предотвратить их дальнейшее образование.

«С каждым годом число людей, проходящих этот тест, увеличивается», — сказал Майкл Блаха, соруководитель программы профилактической кардиологии в Университете Джонса Хопкинса. По данным его исследовательской группы , число исследований кальция увеличилось в четыре раза с 2006 по 2017 год, а количество поисковых запросов в Google по соответствующим запросам выросло ещё сильнее.

Однако «он все еще используется недостаточно по сравнению с его ценностью», — сказал он.

Одна из причин заключается в том, что, хотя тест стоит сравнительно недорого — иногда до 300 долларов, но часто до 100 долларов или меньше, — пациентам обычно приходится платить за него из собственного кармана. Medicare редко покрывает его стоимость, хотя некоторые врачи утверждают, что это целесообразно .

Пациенты с нулевым индексом CAC (без кальцификации) имеют более низкий риск, чем предполагалось при первоначальном обследовании, и не являются кандидатами на прием препаратов для снижения уровня холестерина. Однако индекс Холландера был около 50 — невысокий, но и не пренебрежимо низкий.

«Это был первый признак того, что происходит внутри моих артерий», — сказала она.

Хотя рекомендации различаются, кардиологи обычно назначают статины пациентам с индексом кальция выше нуля и рекомендуют более интенсивную терапию статинами, если индекс превышает 100. При индексе кальция выше 300 риск у пациентов приближается к риску у людей, уже перенесших инфаркт миокарда; им может потребоваться еще более агрессивное лечение.

С тех пор Холландер принимает низкие дозы розувастатина (торговая марка: Crestor), дополняемые нестатиновым препаратом — инъекцией эволокумаба (Repatha).

Именно так и должен работать анализ на уровень кальция. Это не скрининговый тест для всех. Он предназначен только для отдельных бессимптомных пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, у которых никогда не было инфаркта или инсульта и которые не принимают препараты для снижения уровня холестерина.

Тест помогает ответить на острый вопрос : принимать статины или нет.

Если врач оценивает 10-летний риск развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в 5% или ниже, лекарства пока не нужны. Если риск превышает 20%, «нет сомнений, что риск достаточно высок, чтобы оправдать назначение лекарств», — заявил Филип Гринланд, кардиолог-профилактик из Северо-Западного университета и соавтор недавнего обзора в JAMA .

«Это промежуточный диапазон, где все более неопределенно», — сказал он, включая «пограничный» риск от 5% до 7,5% и «средний» риск от 7,5% до 20%.

Зачем добавлять еще один показатель к этим оценкам, которые уже включают такие факторы риска, как курение и диабет?

«Оценка риска выводится на основе данных большой популяции с помощью математического моделирования», — пояснил Блаха. «Можно сказать, что эта оценка описывает риск сердечно-сосудистых заболеваний среди тысяч людей. Но её применение к одному человеку имеет множество ограничений».

Однако сканирование кальция позволяет получить изображение артерий одного человека. Александр Жеутлин, кардиолог и исследователь из Северо-Западного университета, показывает пациентам эти изображения, чтобы они могли увидеть более светлые кальцификаты.

Кардиологи, как правило, приветствуют анализы на кальций, поскольку им часто приходится сталкиваться с пациентами, которые неохотно принимают статины. Люди, которые чувствуют себя хорошо, могут сомневаться в необходимости начинать принимать препараты, которые будут принимать всю оставшуюся жизнь, несмотря на доказанную эффективность статинов в снижении частоты инфарктов, инсультов и сердечной смерти .

В 2019 году опрос почти 5700 взрослых, которым была рекомендована терапия статинами, показал, что четверть из них не принимали эти препараты. Из них 10% отказались от статинов, а 30% начали принимать их, а затем прекратили, в первую очередь из-за страха побочных эффектов.

В недавно опубликованном консенсусном докладе экспертов Американской коллегии кардиологов указано, что частота мышечных болей, наиболее распространённой жалобы пациентов, принимающих статины, составляет от 5% до 20%. Исследователи считают опасения по поводу побочных эффектов преувеличенными, ссылаясь на исследования, показывающие, что сообщения о мышечных болях были сопоставимы вне зависимости от того, принимали ли пациенты статины или плацебо .

«Реальный риск намного ниже предполагаемого», — сказал Жойтлин.

Это может быть слабым утешением для людей, страдающих от боли, но кардиологи утверждают, что снижение дозы или переход на другие статины обычно решает проблему. Некоторым пациентам лучше помогает нестатиновый препарат для снижения уровня холестерина.

Холландер, например, страдала «мышечными судорогами, которые будили меня по ночам». Врач посоветовал ей уменьшить дозировку, поэтому теперь Холландер принимает «Крестор» три дня в неделю и сама делает себе инъекции «Репаты» два раза в месяц.

(Прием статинов также несет очень низкий риск возникновения опасного состояния — рабдомиолиза, вызывающего разрушение мышц, — и немного увеличивает вероятность развития диабета.)

Некоторые оговорки: никто не проводил рандомизированных клинических исследований, чтобы показать, снижает ли анализ кальция риск инфарктов и сердечной смерти. Именно поэтому, хотя несколько профессиональных ассоциаций одобряют сканирование кальция для определения тактики лечения, независимая Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США назвала имеющиеся данные «недостаточными» для рекомендации его широкого применения.

Такое исследование было бы дорогостоящим и сложным в организации, учитывая множество искажающих факторов. Фармацевтические компании не спешат финансировать его, поскольку успешный результат может означать, что пациенты с нулевым уровнем холестерина вообще не будут принимать препараты для снижения уровня холестерина.

Однако недавнее австралийское исследование бессимптомных пациентов с семейным анамнезом ишемической болезни сердца показало, что через три года у тех, кто прошел сканирование кальция, наблюдалось снижение уровня холестерина и значительно более низкий риск сердечных заболеваний, чем у тех, кто не проходил обследование.

Гринланд сказал об исследовании, в котором он не принимал участия, что тест «приводит к большему назначению статинов, лучшему соблюдению режима приёма статинов, замедлению прогрессирования атеросклероза и уменьшению образования бляшек». «Это меняет ситуацию».

Ещё одна проблема: люди в возрасте 75 лет и старше. У большинства из них есть артериальные бляшки, поэтому польза сканирования «менее очевидна», — сказал Жеутлин, ведущий автор недавней статьи в журнале JAMA Cardiology, отметив, что тестирование CAC может использоваться как чрезмерно, так и недостаточно .

Поскольку пожилые люди чаще сталкиваются с хроническими заболеваниями и проблемами со здоровьем, снижение уровня холестерина может стать менее приоритетным. Исследование, в котором сейчас участвуют люди старше 75 лет, должно ответить на некоторые вопросы о статинах, сканировании кальция и деменции через несколько лет.

Между тем кардиологи считают сканирование кальция убедительным инструментом.

«Это невероятно раздражает», — сказал Жойтлин. Благодаря статинам «у нас есть дешёвые, безопасные и эффективные препараты, доступные в любой аптеке», которые помогают предотвратить сердечные приступы. По его словам, если результаты анализа на кальций-адренорецепторы окажутся более информативными, чем традиционные оценки риска, больше пациентов, возможно, согласятся их принимать.

Сканирование кальция помогло Стивену Патрику, 70-летнему отставному технологическому руководителю из Сан-Франциско, достичь этого уровня. «Годами у меня был близкий уровень холестерина, и мне удалось его снизить, съев меньше сырных тостов» и много занимаясь спортом, — рассказал он. — «Я не принимал никаких лекарств и гордился этим».

Осенью прошлого года, когда общий уровень холестерина и уровень ЛПНП у него были выше нормы, врач назначил ему сканирование кальция. Результат: 176.

Он ежедневно принимает аторвастатин (Липитор), и уровень холестерина у него значительно снизился. «Я бы всё равно попробовал», — сказал он. «Но уровень кальция заставил меня быть внимательнее».

The New Old Age выпускается в сотрудничестве с The New York Times .