Правовая неопределенность и проблема обеспечения устойчивости в секторе здравоохранения

Запутанная ситуация, связанная с судебным урегулированием здравоохранения, все больше приобретает вид перетягивания каната между судами и медицинскими страховыми компаниями, что никоим образом не приносит пользы пользователям государственных или частных медицинских услуг в Бразилии. Согласно январским данным Группы по процедурной статистике в области здравоохранения, на рассмотрении находилось 869 271 судебных исков, связанных со здравоохранением. Из них 518 811 относятся к государственному здравоохранению, а 365 286 — к дополнительному здравоохранению.

Только в 2024 году было подано 663 864 новых иска, что на 16,8% больше, чем в 2023 году. Только за первые два месяца 2025 года число новых требований о предоставлении дополнительной медицинской помощи увеличилось на 18,7% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

Согласно исследованию Бразильской ассоциации планов здравоохранения (Abramge), основанному на данных Национального агентства здравоохранения (ANS), стоимость расходов, связанных с судебным урегулированием в сфере дополнительного здравоохранения, достигла 6,8 млрд реалов только в 2024 году. За последние пять лет рост составил 183%, что подчеркивает угрозу устойчивости сектора, а также перегрузку судебной системы.

«Когда мы говорим о судебных разбирательствах, важно различать два сценария: надлежащие судебные разбирательства, которые возникают из законных конфликтов между потребителями и операторами, и ненадлежащие судебные разбирательства, также известные как хищнические судебные разбирательства. Последнее растет с тревожной скоростью. Это стандартизированные судебные иски, часто подаваемые с целью получения покрытия, которое не предусмотрено в договоре. Именно здесь возникает правовая неопределенность в секторе», — говорит Ана Амелия Бертани, юридический директор Abramge.

Национальная федерация дополнительного здравоохранения (Fenasaúde), выступающая от имени таких компаний, как Bradesco Saúde, считает, что одним из главных стимулов для судебной юрисдикции стало принятие в 2022 году Закона № 14 454, который сделал список покрытия, определенный ANS, просто иллюстративным. Это юридическое изменение создало большую правовую неопределенность, что привело к большему количеству судебных исков, связанных с медицинскими планами. «Судебная юрисдикция наносит вред самим бенефициарам, поскольку неэффективное распределение ресурсов в часто неэффективных методах лечения в конечном итоге приходится переносить в виде более высоких цен для всех», — говорит исполнительный директор FenaSaúde Бруно Собрал.

Unimed do Brasil, состоящий из 340 кооперативов, которые работают независимо, в разных местах и, следовательно, с разными операциями и конкретными правовыми требованиями, заявил в заявлении для Dinheiro, что в целом неопределенность в отношении нормативно-правовой базы сектора открыла дверь для увеличения числа судебных исков против медицинских планов. Рост числа судебных исков затрудняет бюджетные положения и ценообразование, может поставить под угрозу способность медицинских планов предоставлять услуги, а также может повлиять на корректировку ежемесячных взносов, нанося вред группе бенефициаров и делая планы менее доступными.

«Чтобы сдержать эскалацию судебной практики, Unimed do Brasil утверждает, что крайне важно гарантировать подрядчикам и операторам медицинских планов медицинскую, юридическую и финансово-экономическую безопасность посредством нормативно-правовой базы с ясностью и предсказуемостью правил для сектора. Unimed do Brasil также работает над поощрением альтернативного разрешения споров, такого как медиация, и уже два года подряд признается судом Сан-Паулу компанией, дружественной к правосудию», — говорится в записке.

Представители отрасли связывают случаи мошенничества и чрезмерного необоснованного судебного разбирательства со сценарием хищнического судопроизводства. Хотя он регистрирует относительно небольшое количество жалоб в официальные органы по защите прав потребителей, это один из сегментов, который получает больше всего судебных исков. Портал Consumidor.gov.br Министерства юстиции показывает, что операторы медицинских планов и администраторы пособий занимают лишь 18-е место среди самых востребованных сегментов, что эквивалентно всего 1,6% от общего числа зарегистрированных жалоб.

По данным Fenasaúde, в период с 2022 по 2024 год общее количество новых исков, поданных в суд против дополнительного медицинского страхования, удвоилось, достигнув 301 000 в прошлом году. За тот же период иски против SUS выросли гораздо меньше — на 46%, достигнув 370 000. Дополнительное здравоохранение уже составляет 45% новых исков, хотя этот сектор охватывает всего 25% населения Бразилии. При нынешних темпах через год или два будет подано больше исков против планов медицинского страхования, чем против SUS.

По словам Фенасауде, объем судебных исков, связанных со здравоохранением — как государственным, так и частным — растет такими темпами, которые уже побудили руководство судебной системы к инициативам, которое в прошлом году выпустило сводки 60 и 61, устанавливающие критерии доступа к лекарствам через суды. Новые руководящие принципы в настоящее время действительны для SUS, но должны быть распространены на дополнительную медицинскую помощь.

Именно в этом смысле система правосудия, в свою очередь, представляет свою защиту и действия, которые она предприняла для смягчения проблемы. По словам президента Национального совета правосудия, министра Луиса Роберту Баррозу, Бразилия является одной из стран с самым высоким уровнем судебных исков в области здравоохранения, и это проблема, которая требует и была решена системой правосудия не только из-за количества дел, но и в основном из-за их сложности. Основные причины этих судебных исков, обозначенные Национальным форумом правосудия по здравоохранению (Fonajus), направлены на доступ к дорогостоящим лекарствам или даже новым методам лечения и терапии, а также, в меньшей степени, на договорные вопросы.

«Это одна из самых сложных и запутанных проблем, с которой столкнулась судебная система, из-за ее объема и трагических выборов. Никто не хочет, чтобы здравоохранением управляла судебная система, но в то же время ее роль заключается в защите основных прав, включая право на здравоохранение, когда оно не предоставляется должным образом», — сказал Баррозу на мероприятии CNJ, посвященном 15-летию Fonajus.

Дайан Ногейра де Лира, советник и президент Fonajus, CNJ, также подчеркнула, что увеличение объема требований, связанных со здоровьем, является растущей проблемой, которая дезорганизует систему в целом, и что на протяжении многих лет была проделана работа по повышению осведомленности в судебной системе и обществе относительно доказательной медицины. Однако этот сценарий становится все более сложным из-за технологических достижений и методов лечения в медицинской сфере, а также старения населения, которые напрямую влияют на спрос на лекарства и услуги.

«Нам нужны специалисты в разных областях здравоохранения, чтобы помогать судебной системе в принятии решений. Это значительно усложняет процесс», — сказал он, объясняя, как работает e-NatJus (хранилище специализированных мнений, доступных судьям и юристам). «Судебизация — это нетрадиционный способ решения этих вопросов. Если есть судебизация, это означает, что инстанции, которые должны работать, не работают. Мы переживаем эпидемию судебных разбирательств по вопросам здравоохранения и думаем о том, как ее преодолеть».

В Бразилии право на здоровье гарантировано Конституцией, но Единая служба здравоохранения (SUS) сама по себе не сможет обслуживать все население. По словам Дайан, этот сценарий, при котором дополнительная медицинская помощь, которая охватывает около 50 миллионов бразильцев, должна создавать все больше и больше спроса из-за своих высоких затрат, отпугивая клиентов, может в конечном итоге оказать влияние на общественное здравоохранение. «Судебизация сама по себе не является проблемой, но при таких высоких показателях CNJ должен выяснить, почему это происходит», — сказала она. С этой целью офис государственного защитника проводит большую работу, исследования для проверки более конкретных причин определенных заболеваний, более глубокий анализ и большую работу по разрешению межсудебных конфликтов, прежде чем дело дойдет до судебной системы.

Поэтому крайне важно, чтобы Национальное агентство здравоохранения (ANS) приняло предварительные меры по уведомлению и усилению своей работы с поставщиками медицинского страхования. «Предоставление судьям возможности получать поддержку специализированных техников в сфере дополнительного здравоохранения повысит правовую определенность как для общественного здравоохранения, так и для поставщиков страхования», — добавила Дайан.

По ее словам, скорость эволюции списка ANS сегодня важна, но судебная система должна работать сообща, а не просто думать о финансовом вопросе. Действия должны основываться на научных позициях. Прямое действие неконституционности, судебное преследование выходит за рамки законодательства. «Частное здравоохранение — очень надежная система, поэтому важно думать о здравоохранении в целом. Это модель, разработанная конституционно. У нас сложная, сложная система здравоохранения с очень яркими региональными и социальными различиями».