A Associação Alemã de Empresas Farmacêuticas Baseadas em Pesquisa (vfa) proclama a remuneração da indústria farmacêutica com base no sucesso.

Berlim. Inovações farmacêuticas de alto custo, destinadas a grupos de pacientes relativamente pequenos, frequentemente chegam ao mercado sem evidências abrangentes de Fase III. Um mecanismo de compensação favorável às seguradoras de saúde poderia consistir em modelos de reembolso baseados no princípio de Pagamento por Desempenho (P4P). Os prescritores teriam, então, um risco menor de pedidos de reembolso, pois os fabricantes seriam responsáveis ​​pelo sucesso da terapia e, consequentemente, por sua relação custo-benefício. Esse reembolso de inovações baseado em resultados vem sendo discutido há muito tempo, mas, na prática, ainda está em seus estágios iniciais.

Agora, a associação da indústria farmacêutica, VFA, está lançando um documento de posicionamento com o objetivo de promover modelos de pagamento por pagamento (P4P). Embora esses modelos sejam "legalmente possíveis" no âmbito das negociações regulares de reembolso, a VFA enfatiza que, até o momento, eles "foram implementados apenas esporadicamente no sistema de reembolso de medicamentos inovadores". Na maioria das vezes, são firmados somente em nível de contrato seletivo, "ou seja, como contratos subsequentes entre planos de saúde individuais e empresas farmacêuticas". Claramente, a VFA pretende mudar essa situação.

Incentivos perversos do pool de risco RSA

Em 2022, o Escritório Federal de Segurança Social (BAS) relatou, em seu próprio parecer técnico sobre regimes de remuneração por desempenho ( P4P), que existiam apenas "85 contratos com modelos de remuneração baseados em resultados" em todo o país. A agência estimou "o volume financeiro faturado por meio desses contratos de P4P em uma cifra na casa das centenas de milhões de euros". Isso deixa uma margem considerável para crescimento, visto que os gastos farmacêuticos anuais no sistema público de saúde ultrapassaram recentemente os 50 bilhões de euros.

“Precisamos de um sistema de reembolso que reflita o progresso médico e distribua de forma justa o risco de falha do tratamento”, afirmou Han Steutel, presidente da vfa. Ele também expressou que, caso contrário, o aumento vertiginoso dos custos, por exemplo, de novas terapias gênicas e celulares, poderia impactar severamente todo o setor de forma indiscriminada se medidas de contenção de custos fossem implementadas.

Steutel, tal como a BAS no seu relatório anterior, atribui a falta de uma adoção mais ampla dos modelos de pagamento por desempenho (P4P) aos incentivos perversos criados pelo fundo de risco do regime de compensação da estrutura de risco (§ 268 SGB V). De acordo com este regime, as seguradoras de saúde cujas despesas com benefícios para um único paciente excedam o limite de 100.000 euros são reembolsadas em 80% das despesas adicionais pelas seguradoras de saúde.

Isso favoreceria os modelos de pagamento por desempenho (P4P), nos quais o pagador recebe um alto reembolso em caso de falha do tratamento: uma vez que o limite pode ter sido excedido no momento do pagamento inicial e a compensação de custos ocorre por meio do fundo de risco, enquanto quaisquer reembolsos de um parceiro farmacêutico não precisariam ser devolvidos ao fundo.

BAS serve para equilibrar

Ao mesmo tempo, os modelos de pagamento parcelado P4P seriam desvantajosos, uma vez que o pagador começa com valores menores – “frequentemente abaixo do limite anual”, como garante o vfa – e as parcelas de reembolso subsequentes só se tornam devidas dependendo do curso da terapia. Os pagamentos de compensação do fundo de risco, portanto, não são uma opção.

Para eliminar esse desequilíbrio no sistema RSA, o BAS deve "monitorar cada pessoa segurada que recebe um medicamento com um contrato P4P durante anos", usando um ID de caso e extensos relatórios de dados dos planos de saúde, e então compensar as alocações do fundo de risco com os reembolsos da empresa farmacêutica.

Além disso, a VFA está solicitando uma alteração nos regulamentos que regem o acordo de valores de reembolso. A seção relevante 130b do Código Social Alemão, Livro V (SGB V), deve ser explicitamente alterada para declarar "que o reembolso pode, alternativamente, ser baseado no sucesso terapêutico mensurável e que o acordo de modelos de reembolso parcelado é possível". (cw)