Niemieckie Stowarzyszenie Firm Farmaceutycznych Prowadzących Badania (vfa) postuluje, aby wynagrodzenia w firmach farmaceutycznych były uzależnione od sukcesów.

Berlin. Szczególnie drogie innowacje lekowe dla stosunkowo małych grup pacjentów często trafiają na rynek bez kompleksowych dowodów z badań fazy III. Mechanizm rekompensaty na korzyść ubezpieczycieli zdrowotnych mógłby polegać na modelach refundacji opartych na zasadzie „płać za skuteczność” (P4P). Lekarze przepisujący leki byliby wówczas mniej narażeni na roszczenia refundacyjne, ponieważ producenci odpowiadają za skuteczność terapii, a tym samym za jej opłacalność. Takie finansowanie innowacji oparte na wynikach jest przedmiotem dyskusji od dawna – ale w praktyce wciąż znajduje się w powijakach.

Stowarzyszenie branżowe VFA publikuje obecnie dokument stanowiska mający na celu promowanie modeli pay-for-pay (P4P). Chociaż modele te są „prawnie możliwe” w ramach regularnych negocjacji refundacyjnych, jak podkreśla VFA, do tej pory „były wdrażane jedynie sporadycznie w systemie refundacji leków innowacyjnych”. Najczęściej są one zawierane jedynie na poziomie umów selektywnych, „tj. jako umowy downstream między poszczególnymi kasami chorych a firmami farmaceutycznymi”. Najwyraźniej VFA zamierza to zmienić.

Perwersyjne zachęty puli ryzyka RSA

W 2022 roku Federalny Urząd Zabezpieczenia Społecznego (BAS) w swojej ekspertyzie dotyczącej systemów wynagrodzeń za wyniki ( P4P) podał, że w całym kraju istniało zaledwie „85 umów z modelami wynagrodzeń opartymi na sukcesie”. Agencja oszacowała „wartość rozliczeń finansowych rozliczanych w ramach takich umów P4P na kwotę rzędu kilku milionów dolarów”. Daje to znaczne możliwości wzrostu, biorąc pod uwagę, że roczne wydatki na leki w ustawowym systemie ubezpieczeń zdrowotnych przekroczyły ostatnio 50 miliardów euro.

„Potrzebujemy systemu refundacji, który odzwierciedla postęp medycyny i sprawiedliwie dzieli ryzyko niepowodzenia leczenia” – powiedział prezes VFA Han Steutel. Stwierdził również, że w przeciwnym razie gwałtownie rosnące koszty, na przykład w przypadku nowych terapii genowych i komórkowych, mogłyby poważnie wpłynąć na całą branżę, gdyby wdrożono środki mające na celu ograniczenie kosztów.

Steutel, podobnie jak BAS w swoim poprzednim raporcie, przypisuje brak szerszego wdrożenia modeli P4P szkodliwym zachętom tworzonym przez pulę ryzyka w ramach systemu rekompensaty struktury ryzyka (§ 268 SGB V). Zgodnie z tym systemem, kasy chorych, których wydatki na świadczenia dla jednego pacjenta przekraczają próg 100 000 euro, otrzymują zwrot 80% dodatkowych wydatków od kas chorych.

Sprzyjałoby to modelom P4P, w których płatnik otrzymuje wysoką rekompensatę w przypadku niepowodzenia leczenia: próg mógł bowiem zostać przekroczony w momencie pierwszej płatności, a rekompensata kosztów odbywa się za pośrednictwem puli ryzyka, podczas gdy wszelkie spłaty od partnera farmaceutycznego nie musiałyby być zwracane do puli.

BAS ma równoważyć

Jednocześnie ratalne modele płatności P4P byłyby niekorzystne, ponieważ płatnik zaczyna od mniejszych kwot – „często poniżej progu rocznego”, jak zapewnia VFA – a kolejne raty refundacji stają się wymagalne dopiero po zakończeniu terapii. Wypłata odszkodowania z puli ryzyka nie wchodzi wówczas w grę.

Aby wyeliminować tę nierównowagę w systemie RSA, BAS musi „monitorować każdą osobę ubezpieczoną, która otrzymuje lek w ramach umowy P4P przez lata”, korzystając z identyfikatora przypadku i obszernych raportów danych z funduszy ubezpieczeń zdrowotnych, a następnie kompensować alokacje z puli ryzyka ze spłatami od firmy farmaceutycznej.

Ponadto VFA domaga się nowelizacji przepisów regulujących uzgadnianie kwot refundacji. Odpowiedni paragraf 130b Niemieckiego Kodeksu Socjalnego, Księga V (SGB V) powinien zostać wyraźnie zmieniony, tak aby „refundacja mogła być alternatywnie oparta na mierzalnym sukcesie terapeutycznym i że możliwe jest uzgodnienie modelu refundacji ratalnej”. (cw)