Het ontkrachten van mythes over de 'problemen' van de NHS

Het publieke debat over de National Health Service (NHS) wordt vaak geplaagd door repetitieve ideeën die, ondanks hun populariteit, weinig steun vinden in internationale data of bewijs. De constante herhaling van deze ideeën zorgt er uiteindelijk voor dat ze waar lijken, zelfs voor beleidsmakers en wetgevers. Dit artikel probeert drie terugkerende mythes te ontkrachten en te laten zien hoe ze de werkelijkheid verdraaien en effectieve beleidsvorming in de weg staan.

Om de beschikbaarheid van artsen te analyseren, is het niet voldoende om alleen naar het totale aantal te kijken, aangezien dit weinig zegt over de werkelijke behoeften van de NHS. Het is cruciaal om de verdeling per specialisme en geografisch gebied te bekijken. Het klopt dat Portugal een totaal aantal artsen per hoofd van de bevolking heeft dat boven het OESO-gemiddelde ligt (5,8 artsen per 1000 inwoners vergeleken met het OESO-gemiddelde van 3,5). Deze statistiek verhult echter grote onevenwichtigheden. Er zijn ernstige tekorten in essentiële specialismen, die over het hoofd worden gezien wanneer we alleen het totale aantal analyseren. Een tekort aan anesthesisten kan bijvoorbeeld alle operaties blokkeren, zelfs als er geen tekort aan chirurgen is. Hetzelfde geldt voor de geografische spreiding. Een recent rapport van PlanAPP benadrukt de enorme asymmetrieën tussen regio's en benadrukt dat het weinig zin heeft om een adequate nationale ratio voor een bepaald specialisme te hebben als al die artsen vervolgens geconcentreerd zijn in twee of drie regio's van het land.

Bovendien is het misleidend om de totale aantallen simpelweg met andere landen te vergelijken, omdat de taakverdeling in andere contexten verschilt van die in Portugal. In verschillende OESO-landen voeren verpleegkundigen consulten uit, schrijven ze medicijnen voor en voeren ze geavanceerde procedures uit; fysiotherapeuten en psychologen voeren eerste consulten uit zonder voorafgaand overleg met een arts; en apothekers behandelen acute pathologieën rechtstreeks, waardoor de druk op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen afneemt. Opgemerkt moet worden dat verpleegkundigen in veel landen met geavanceerde functies tot 80% van de gevallen in de eerstelijnszorg kunnen behandelen, wat de werklast voor artsen drastisch vermindert.

In Portugal zijn artsen bij vrijwel alle klinische handelingen en procedures betrokken, zelfs bij de eenvoudigste en meest waardevolle. Het is dan ook logisch dat er een groot tekort aan artsen is.

Kortom, we moeten kijken naar de verdeling per specialisme/subspecialisme, niet naar het totale aantal artsen. Het is niet mogelijk om onze artsenratio direct te vergelijken met die in andere OESO-landen, omdat artsen in Portugal nog steeds taken uitvoeren die in andere landen al zijn overgedragen aan andere professionals.

2 “Het probleem is niet geld, maar organisatie/management”

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, kampt de NHS met een financieringsprobleem. Dit is een al lang bestaand probleem dat blijft bestaan, zelfs met stijgende zorgbudgetten.

Portugese ziekenhuizen en lokale gezondheidsdiensten (ULS) lijden voortdurend verliezen omdat ze structureel ondergefinancierd zijn. Ze ontvangen een gemiddelde vergoeding van ongeveer € 1.000 per patiënt per jaar, berekend op basis van oude NHS-rekeningen (van twee of drie jaar geleden), zonder dat de overheid rekening houdt met nieuwe technologieën die jaarlijks worden geïntroduceerd of de benodigde extra investeringen. Wanneer een ULS dus een nieuw medicijn of nieuwe apparatuur aanschaft, zoals een MRI, weet ze dat dit meer geld kost, omdat de regelgevende instanties er doorgaans geen specifieke financiering voor toewijzen.

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, bestaat er geen echt vergoedingsmechanisme voor gemaakte kosten. Ziekenhuizen worden niet vergoed op basis van hun werkelijke kosten, maar op basis van vooraf vastgestelde gemiddelde waarden, die doorgaans 10 tot 20% lager liggen dan de werkelijke gemiddelde kosten per patiënt in elk ziekenhuis of ULS.

Bovendien is het investeringsniveau in de NHS vrij laag geweest, met een gemiddeld uitvoeringspercentage van bijna 50% ten opzichte van de oorspronkelijke budgetprognose. Zo werd tussen 2016 en 2022 minder dan de helft van de geplande jaarlijkse investeringen daadwerkelijk gedaan. Deze structurele onderfinanciering beperkt de capaciteit van de NHS voor technologische en infrastructurele vernieuwing.

Het klopt dat er ook organisatorische problemen zijn, waarvan vele voortkomen uit de politieke beslissingen van opeenvolgende regeringen, zoals het uitblijven van een herziening van de carrièremogelijkheden van ziekenhuisbestuurders of de benoeming van managers op basis van politieke criteria. Dit mag ons echter niet doen geloven dat er geen financieel probleem is. Het bestaat, en het is de afgelopen jaren niet verbeterd.

De bewering dat het NHS-budget is verdubbeld en dat deze stijging niet gepaard is gegaan met resultaten, negeert fundamentele elementen. Hoewel het nominale budget van de NHS is gestegen, is het relatieve aandeel ervan in het bbp en de totale staatsbegroting niet meegegroeid. Het percentage van het bbp dat aan de NHS wordt toegewezen, blijft stabiel rond de 6,5%, onder het EU-gemiddelde (7,5%). De uitgaven aan gezondheidszorg per hoofd van de bevolking in Portugal (€ 2.814) blijven onder het Europese gemiddelde (€ 3.533) en veel lager dan die in Duitsland (€ 5.317).

Ondanks deze significante verschillen onderscheidt Portugal zich door zijn gezondheidsresultaten. Het Health at a Glance 2024-rapport van de OESO benadrukt de prestaties van de NHS en rangschikt deze op veel belangrijke gebieden onder de beste van Europa. Zo ligt de levensverwachting bij de geboorte in Portugal boven het EU-gemiddelde (81,7 jaar in 2022, ongeveer een jaar boven het gemiddelde). Ook de sterftecijfers die te voorkomen en te behandelen zijn, behoren tot de laagste: in 2020 was de sterfte door te voorkomen oorzaken 19% lager dan het Europese gemiddelde en de sterfte door te behandelen oorzaken 14% lager. De Portugese kindersterfte behoort tot de laagste ter wereld (ongeveer 2,4 sterfgevallen per 1000 levendgeborenen). Bovendien is de vaccinatiegraad onder kinderen vrijwel universeel (met een percentage van ~95% voor mazelen, een van de hoogste geregistreerde percentages). Ook de hoge vijfjaarsoverleving voor de belangrijkste soorten kanker, die allemaal boven het EU-gemiddelde liggen, is opmerkelijk. Ten slotte kent Portugal een van de laagste percentages vermijdbare ziekenhuisopnames vanwege chronische ziekten in Europa, hetgeen de effectiviteit van het primaire gezondheidszorgsysteem van de NHS aantoont.

Het is ook belangrijk om op te merken dat het natuurlijk, en zelfs verwacht, is dat de productiviteit in de gezondheidszorg geen gelijke tred houdt met de kosten. Dit economische fenomeen, bekend als de "ziekte van Baumol", is gebaseerd op het idee dat de productiviteit in sectoren zoals onderwijs en gezondheidszorg niet gemakkelijk kan worden verhoogd door technologie of automatisering, ook al houden de salarissen van professionals gelijke tred met de stijgingen in andere sectoren. Zo stijgen de salarissen van artsen mee met de ontwikkelingen in de overheidssector, maar de tijd die nodig is voor een doktersafspraak blijft vrijwel gelijk aan die in 1925. We hebben de salarissen verhoogd, maar de productiviteit bij consulten is nauwelijks veranderd (zoals normaal en verwacht is).

Het is echter belangrijk om te benadrukken dat gezondheidsresultaten niet alleen beperkt zijn tot productiviteit – dat wil zeggen, het aantal consulten, operaties of andere ingrepen dat per keer wordt uitgevoerd. Productiviteit is natuurlijk belangrijk omdat het grotendeels de toegang tot zorg bepaalt, maar er zijn andere fundamentele indicatoren die we niet adequaat meten. Zo ondergaan kankerpatiënten momenteel evenveel behandelingen en consulten als vroeger, maar leven ze dankzij betere medicijnen en geavanceerdere technologieën veel langer, of zelfs decennia. In dit geval geven we meer geld uit, blijft de schijnbare productiviteit stabiel wat betreft het aantal ingrepen, en lijkt het er dus op dat we het slechter doen. Is dat wel zo? Zijn de behaalde klinische resultaten uiteindelijk niet het allerbelangrijkste?

Tot slot is het belangrijk om op te merken dat de NHS haar activiteiten en productie elk jaar verhoogt, maar de vraag naar gezondheidsdiensten nog sneller groeit door factoren zoals een vergrijzende bevolking, hogere gezondheidsverwachtingen en bevolkingsgroei door immigratie. Als de NHS de productie met 10% per jaar verhoogt, maar de vraag plotseling met 20% toeneemt, is het dan terecht om te stellen dat het gebrek aan toegang te wijten is aan het falen van de NHS?

4 Conclusie

De zogenaamde "paradox" tussen de budgetverhoging en de crisis in de NHS is slechts schijn. De hogere uitgaven waren essentieel om de dienstverlening in een bijzonder veeleisende context te behouden en op sommige gebieden te verbeteren: het herstel van voorheen bevroren lonen, de stijgende kosten van medicijnen en gezondheidstechnologieën, en de toenemende druk veroorzaakt door de vergrijzing en de aanzienlijke toename van het aantal gebruikers, onder meer door immigratie.

Wanneer gesteld wordt dat "de resultaten niet zijn verbeterd", wordt een fundamenteel feit genegeerd: zonder de budgettaire versterkingen van de afgelopen jaren zouden de resultaten hoogstwaarschijnlijk zijn verslechterd. In een sector waar de productiviteit langzaam groeit, is het handhaven van toegang en kwaliteit op zich een relatief succes. Toch zijn er verbeteringen die niet genegeerd kunnen worden – zoals een hogere levensverwachting na de leeftijd van 65 jaar, hogere overlevingskansen bij ziekten zoals kanker en beroertes, en het handhaven van goede efficiëntie-indicatoren, zelfs bij financieringsniveaus onder het Europese gemiddelde.

Veel van de problemen die we vandaag de dag zien, zoals de incidentele sluiting van diensten of wachttijden in bepaalde specialismen, zijn niet het gevolg van te hoge uitgaven of wanbeheer, maar van jarenlange onderfinanciering en het chronisch uitstellen van investeringen en structurele hervormingen, met inbegrip van hervormingen op het gebied van personeelsbeheer.

Een verdubbeling van het budget betekent dus niet, en kan ook niet, een verdubbeling van de zorgverlening betekenen. Het betekende eerder dat de NHS kwalitatief en universeel moest blijven functioneren in een context van toenemende complexiteit en vraag. Het is daarom noodzakelijk om simplistische diagnoses achterwege te laten en, op basis van data en bewijs, te erkennen dat de werkelijke uitdagingen van de NHS duurzame, structureel onderbouwde en politiek moedige oplossingen vereisen. Alleen dan is het mogelijk om een robuuste, effectieve NHS te garanderen die de Portugese bevolking de komende decennia van dienst kan zijn.