Een revolutie in de medische opleiding. Telechirurgie ondersteunt de ontwikkeling, maar zal de traditionele chirurgie niet vervangen.

• Telechirurgie, de mogelijkheid om op afstand een operatie uit te voeren, spreekt al jaren tot de verbeelding. Tegelijkertijd roept het aanzienlijke technische, juridische en ethische vragen op.
• Problemen met de kwaliteit van de internetverbinding, het ontbreken van goed contact met de patiënt en het risico op complicaties maken een operatie op afstand tot een zeer risicovolle onderneming
• Volgens dr. Marek Zawadzki van het gespecialiseerde ziekenhuis van het woiwodschap Wrocław is het potentieel van verbindingen op afstand met robots niet per se futuristische procedures, maar eerder een ondersteuning van de opleiding van minder ervaren chirurgen.
• Het materiaal is gemaakt in samenwerking met Synektik

Jakub Styczyński, Rynek Zdrowia: Heb je thuis goed internet? Loopt het streamen van films vast?

Dr. Marek Zawadzki, MD, PhD, specialist algemene chirurgie in het Woiwodschap Specialistenziekenhuis in Wrocław: Ik heb er een behoorlijke, maar de kwaadaardige aard van levenloze objecten kan ons natuurlijk op de meest ongelegen momenten verrassen. Dus, net wanneer ik tijdens een belangrijke online vergadering moet spreken, loopt mijn internet vaak vast.

U zou toch ook niet uw hele carrière toevertrouwen aan een internetprovider en het risico lopen strafrechtelijk vervolgd te worden?

Als ik het goed begrijp, doelt u op de mogelijkheid om handelingen op afstand uit te voeren.

Natuurlijk.

De kwestie van chirurgische ingrepen op afstand is complex, en het gaat niet alleen om de technische aspecten. Het is belangrijk om te onthouden dat de eerste telechirurgische ingreep in 2001 plaatsvond en werd gepresenteerd als de toekomst van de geneeskunde. Het was een relatief eenvoudige ingreep – het verwijderen van een galblaas – maar het was een succes zonder complicaties, ondanks de aanzienlijke afstand tussen New York en Straatsburg. En dat is bijna een kwart eeuw geleden.

Later werden soortgelijke procedures uitgevoerd in Canada, bijvoorbeeld, waar de afstanden tussen inwoners van verschillende regio's de implementatie van procedures op afstand noodzakelijk maakten. Uiteindelijk werd het idee echter verlaten omdat, naast de technische aspecten, ethische en juridische uitdagingen moeilijk te overwinnen bleken.

Bijvoorbeeld?

Een vraagstuk dat vandaag de dag nog steeds onopgelost is, is de verdeling van verantwoordelijkheid bij operaties op afstand. Met andere woorden: wie neemt de verantwoordelijkheid op zich als de ingreep mislukt of er ernstige complicaties optreden? Het ziekenhuis, de arts die op afstand werkt, de arts ter plaatse, de robotfabrikant, de internetprovider? Of misschien wel allemaal gezamenlijk en hoofdelijk? Dit is een aanzienlijke uitdaging, aangezien we de menselijke gezondheid, en soms zelfs het leven, op het spel zetten.

Maar er zijn zeker situaties waarin de patiënt het risico zelf zou kunnen accepteren. Bijvoorbeeld als er een zeer complexe operatie moest worden uitgevoerd, of als er een ingreep moest worden uitgevoerd bij een soldaat aan het front, zonder de ervaren chirurg in gevaar te brengen.

Situaties kunnen inderdaad verschillen, hoewel we niet altijd te maken hebben met een volledig op afstand uitgevoerde procedure. Technisch gezien is het mogelijk dat twee operators één robot bedienen: de een in de operatiekamer, de ander honderden kilometers verderop. Ze zouden elkaar gezamenlijk kunnen ondersteunen, begeleiden of assisteren tijdens bijzonder moeilijke momenten van de procedure.

Waarop moet u letten voordat u aan telechirurgie begint?

De organisatie van de operatiekamer in het ziekenhuis waar de patiënt wordt geopereerd, zou zeker cruciaal zijn. Ik stel me een situatie voor waarin ik verbonden ben met een ziekenhuis honderden kilometers verderop. Ik zou echter graag willen weten of er mensen in de kliniek zijn die, in geval van een bloeding of een netwerkstoring, de besturing van de robot kunnen overnemen of deze kunnen omzetten naar een traditionele procedure. Ik zou er zeker van moeten zijn dat ze zo'n situatie aankunnen. Aan de andere kant rijst de vraag: als er een ervaren team ter plaatse is, waarom voeren ze de procedure dan niet zelf uit?

Daarmee wordt het doel van telechirurgische operaties ondermijnd.

Dat klopt. Vernieuwers werken echter aan het aanpakken van dergelijke situaties. In Polen onderzocht het team van professor Zbigniew Nawrat de mogelijkheden om procedures op afstand uit te voeren. Testverbindingen tussen de console en de robot werden tot stand gebracht in steden in Opper-Silezië, met behulp van standaard commerciële internetnetwerken. Het bleek dat de parameters die internetproviders aanleveren aanzienlijk verschillen van wat de ontvanger daadwerkelijk bereikt, vooral tijdens de spitsuren midden op de dag.

Ik heb deze studies gezien. Hoe langer de test duurde, hoe meer signaalvertragingen er optraden en hoe minder stabiel de verbinding werd.

Dit zou een zeer gevaarlijke situatie zijn als de operator achter de console iets anders zag dan wat er op dat moment daadwerkelijk in het operatieveld gebeurde. In plaats van te helpen, zou dit juist tot verdere problemen kunnen leiden.

Stel je het meest kritieke moment voor van bijvoorbeeld een prostatectomie, wanneer een operatie in de buurt van bloedvaten wordt uitgevoerd en één ongelukkige beweging een dramatische impact heeft op de toekomstige kwaliteit van leven van de patiënt. En dan verschijnt er een verbindingsfout op het scherm. Hoe moet de robot reageren? Het prototype van de AI-gestuurde robot uit Zabrze is ontworpen om de beweging uit te voeren of op zijn minst instrumenten uit het operatiegebied te verwijderen.

Chirurgie beweegt zich voortdurend in de richting van standaardisatie van chirurgische procedures. Als we daadwerkelijk onderdelen van de operatie zouden hebben die een robot zou kunnen uitvoeren, of als een robot zou kunnen reageren als de verbinding verbroken zou worden, zou dat een geweldige oplossing zijn. Houd er echter rekening mee dat het leven complexer is dan de theorie en dat niet alles gepland kan worden.

Er zijn verschillende soorten operaties, verschillende tumoren en anatomische afwijkingen. In het geval van een bloeding door een doorgesneden bloedvat in het bekken kan de patiënt binnen 2-3 minuten overlijden. Ook in zo'n situatie verwacht ik dat iemand in de operatiekamer de controle overneemt en het probleem oplost voordat er een tragedie plaatsvindt. Dit zijn echter nog steeds technische en organisatorische overwegingen, en er is nog een belangrijk aspect.

Ethisch?

Dat is het. Het behandelproces draait niet alleen om de operatie. De chirurg moet de patiënt vooraf zien, het behandelplan bespreken en eventuele vragen beantwoorden. Vervolgens voeren ze de procedure uit binnen hun team, samen met de anesthesiologen en verpleegkundigen met wie ze dagelijks samenwerken en die elkaar woordeloos begrijpen. De opererende chirurg heeft ook de plicht om na de operatie voor de patiënt te zorgen. Ik kan me geen situatie voorstellen waarin een patiënt na de operatie geen contact kan opnemen met de arts aan wie hij of zij zijn of haar zorg heeft toevertrouwd.

Dit brengt ook risico's met zich mee voor het ziekenhuispersoneel. Een opgeblazen buik of hartritmestoornis bij een patiënt na een darmoperatie zijn bijvoorbeeld ogenschijnlijk triviale symptomen, maar voor een ervaren chirurg kunnen ze het eerste teken zijn dat diagnostiek naar mogelijke abdominale complicaties noodzakelijk is. De chirurg zou zich niet honderden kilometers van het ziekenhuis moeten bevinden. En zelfs als de specialist moet reizen, moet de patiënt toch met een andere arts kunnen spreken die vanaf het begin bij de behandeling betrokken is geweest.

Dit is waarschijnlijk de reden waarom de chirurgische gemeenschap steeds openlijker kritiek levert op het fenomeen van "excisiechirurgen", oftewel ingehuurde chirurgen die ingrepen uitvoeren in diverse ziekenhuizen. Professor Piotr Chłosta, hoofd van de afdeling en kliniek Urologie aan de Jagiellonische Universiteit in Krakau, sprak erover. Het punt is dat ingehuurde chirurgen de patiënt overlaten aan lokaal medisch personeel, dat geen idee heeft wat er precies is gedaan en wat de mogelijke complicaties kunnen zijn. Telechirurgie zou dit fenomeen ongetwijfeld verergeren, en er moeten inspanningen worden geleverd om het in te dammen.

Ja, het is een zeer ongunstige situatie wanneer een chirurg na een operatie het ziekenhuis verlaat. Dit betekent dat de patiënt wordt behandeld door artsen die niet bij de operatie betrokken waren en de situatie niet volledig begrijpen. Zelfs ogenschijnlijk onbeduidende details kunnen cruciaal zijn.

Opties voor op afstand werken versnellen uw ervaringswinst

De risico's die u noemt, suggereren dat telechirurgie alleen kan worden ingezet in bijzonder moeilijke gevallen of in noodsituaties.

Niet alleen dat. Naar mijn mening is het ook een ideaal hulpmiddel voor chirurgische training. Momenteel behalen chirurgen certificaten die hun vaardigheden in het bedienen van medische robots, training op simulatoren en in trainingscentra bevestigen. Vervolgens gaan ze procedures observeren en voeren ze hun eerste operaties uit onder toezicht van een ervaren operator. En daar eindigt de training.

En toch, net als bij elke andere activiteit – fietsen of zwemmen – verbeteren vaardigheden en bekwaamheid na verloop van tijd. Wanneer een robotoperator alleen wordt gelaten, voert hij of zij zelfstandig de vijfde, tiende of dertigste handeling uit.

We hebben het hier over een leercurve. We kunnen er gerust van uitgaan dat een chirurg een bepaald aantal operaties nodig heeft om het expertniveau te bereiken. Hierover bestaan wisselende berichten – laten we aannemen dat we het hebben over de eerste 70-100 onafhankelijke ingrepen. Deze eerste operaties zijn daarom enigszins "suboptimaal" en kunnen langer duren. Maar dit zou kunnen worden aangepast. Een ervaren chirurg zou bijvoorbeeld op afstand kunnen deelnemen aan de 10e, 20e of 30e operatie en een minder ervaren chirurg ondersteunen. Dit zou hen in staat stellen om veel sneller het expertniveau te bereiken.

Hoe zou dat eruit zien?

Er bestaan al technische oplossingen waarmee een ervaren mentorchirurg verbinding kan maken met een ander ziekenhuis op afstand en toezicht kan houden op de operatie. Hij kan bijvoorbeeld bepaalde punten op het scherm van de operatieassistent markeren, digitale indicatoren plaatsen en natuurlijk via spraak communiceren, terwijl hij ook onafhankelijk zicht heeft op het operatiegebied.

Vanuit opleidingsperspectief is dit een uitstekende oplossing. Houd er rekening mee dat chirurgen het meestal erg druk hebben. En wanneer ik bijvoorbeeld persoonlijk gevraagd word om ingrepen in Warschau te begeleiden, duurt het hele proces soms wel drie dagen. Ik moet vanuit Wrocław reizen, dan een dag of twee aan de operaties deelnemen en dan terugkeren naar mijn ziekenhuis. Met telechirurgie zou ik slechts twee of drie uur op afstand de chirurgische ingreep kunnen begeleiden voordat ik weer aan mijn dagelijkse taken kan beginnen. Deze oplossing heeft een groot potentieel en belooft de opleiding van jonge chirurgen aanzienlijk te verbeteren.

Het is waarschijnlijk nog te vroeg voor grootschalige behandelingen op afstand, maar de richting waarin de training wordt gegeven, is nu zeker de moeite waard om te verkennen.

Het materiaal is gemaakt in samenwerking met Synektik

Schrijf naar de auteur: [email protected]

Auteursrechtelijk beschermd materiaal: de regels voor herdruk staan vermeld in de regelgeving .