Met deze test kunt u een hartaanval in de toekomst zien

Een lange lijst van familieleden van vaderskant van Lynda Hollander had hartproblemen en een aantal van hen had een zware operatie ondergaan. Dus toen ze halverwege de vijftig was en haar cholesterolgehalte na de menopauze zag stijgen, zei ze: "Ik wilde geen risico nemen."

Een cardioloog vertelde Hollander dat ze, op basis van factoren zoals leeftijd, geslacht, cholesterol en bloeddruk, een matig risico liep op een ernstige hartaandoening, zoals een hartaanval, binnen de komende 10 jaar.

Artsen adviseren dergelijke patiënten doorgaans over het belang van voeding en beweging, maar Hollander, inmiddels 64 jaar oud en maatschappelijk werker in West Orange, New Jersey, had weinig ruimte voor verbetering. Ze was al een fervent hardloper, en hoewel "ik af en toe de mist in ga", was haar dieet over het algemeen gezond. Pogingen om af te vallen verlaagden haar cholesterol niet.

Haar arts legde uit dat een calciumtest van de kransslagaders, waar Hollander nog nooit van had gehoord, een nauwkeurigere schatting zou kunnen geven van haar risico op atherosclerotische hartziekten. Een korte en pijnloze CT-scan zou aantonen of er zich vetafzettingen, plaque genaamd, ontwikkelden in de slagaders die naar haar hart leiden.

Wanneer plaque scheurt, kan dit stolsels veroorzaken die de bloedstroom blokkeren en hartaanvallen veroorzaken. De scan zou helpen bepalen of Hollander baat zou hebben bij het nemen van een statine, die plaque zou kunnen verminderen en de vorming ervan zou kunnen voorkomen.

"De test wordt elk jaar door meer mensen gebruikt", aldus Michael Blaha, co-directeur van het preventieve cardiologieprogramma aan de Johns Hopkins University. Het aantal calciumscans is tussen 2006 en 2017 verviervoudigd, meldde zijn onderzoeksteam , en het aantal Google-zoekopdrachten naar gerelateerde termen is nog sterker gestegen.

"Toch wordt het nog steeds te weinig gebruikt in verhouding tot de waarde ervan", zei hij.

Eén reden is dat, hoewel de test relatief goedkoop is – soms tot wel $ 300, maar vaak $ 100 of minder – patiënten de kosten meestal zelf moeten betalen. Medicare vergoedt de kosten zelden, hoewel sommige artsen beweren dat dit wel zou moeten .

Patiënten met een CAC-score van nul – geen verkalking – lopen een lager risico dan hun eerste inschatting aangeeft en komen niet in aanmerking voor cholesterolverlagende medicijnen. Maar Hollanders score lag in de 50 – niet hoog, maar ook niet verwaarloosbaar.

"Het was de eerste indicatie van wat er in mijn aderen gaande was", zei ze.

Hoewel de richtlijnen variëren, schrijven cardiologen over het algemeen statines voor aan patiënten met een calciumscore boven de nul. Bij een score boven de 100 adviseren ze statines met een hogere intensiteit. Bij een score boven de 300 zijn de risico's van patiënten vergelijkbaar met die van mensen die al een hartaanval hebben gehad. Mogelijk hebben ze dan nog agressievere behandeling nodig.

Sindsdien gebruikt Hollander een lage dosis rosuvastatine (merknaam: Crestor), aangevuld met een niet-statine medicijn, een injectie genaamd evolocumab (Repatha).

Dit is hoe calciumtesten zouden moeten werken. Het is geen screeningstest voor iedereen. Het is alleen bedoeld voor geselecteerde asymptomatische patiënten van 40 tot 75 jaar, die nog nooit een hartaanval of beroerte hebben gehad en nog geen cholesterolverlagers gebruiken.

De test helpt bij het beantwoorden van een gerichte vraag : wel of geen statine?

Als een arts het risico op atherosclerotische hart- en vaatziekten over 10 jaar op 5% of lager schat, zijn medicijnen voorlopig niet nodig. Bij meer dan 20% "is het risico ongetwijfeld hoog genoeg om medicatie te rechtvaardigen", aldus Philip Greenland, preventief cardioloog aan de Northwestern University en medeauteur van een recente review in JAMA .

"Het is het bereik ertussenin waar de onzekerheid het grootst is", zei hij, inclusief een "grensrisico" van 5% tot 7,5% en een "gemiddeld" risico van 7,5% tot 20%.

Waarom zouden we nog een extra meting toevoegen aan deze beoordelingen, die al rekening houden met risicofactoren als roken en diabetes?

"Een risicoscore wordt afgeleid van een grote populatie, met behulp van wiskundige modellen", legde Blaha uit. "We kunnen zeggen dat deze score het risico op hart- en vaatziekten onder duizenden mensen beschrijft. Maar er zijn veel beperkingen bij het toepassen ervan op één individu."

Een calciumscan levert echter een beeld op van de slagaders van één persoon. Alexander Zheutlin, cardiologiefellow en onderzoeker aan de Northwestern University, laat patiënten hun beelden zien, zodat ze de lichter gekleurde verkalkingen kunnen zien.

Cardiologen zijn vaak voorstander van calciumtesten, omdat ze zo vaak patiënten tegenkomen die aarzelen om statines te gebruiken. Mensen die zich goed voelen, aarzelen soms om te beginnen met medicijnen die ze de rest van hun leven zullen gebruiken, ondanks de bewezen geschiedenis van statines om hartaanvallen, beroertes en hartdood te verminderen .

In 2019 bleek uit een enquête onder bijna 5700 volwassenen aan wie statinetherapie werd aanbevolen, dat een kwart niet behandeld werd. Van hen had 10% een statine afgewezen en was 30% ermee begonnen en vervolgens gestopt, voornamelijk uit angst voor bijwerkingen.

Een consensusrapport van experts van het American College of Cardiology schatte onlangs het percentage spierpijn, de meest voorkomende klacht van statinegebruikers, op 5% tot 20%. Onderzoekers vinden de angst voor bijwerkingen overdreven en citeren studies waaruit blijkt dat meldingen van spierpijn vergelijkbaar waren, ongeacht of patiënten statines of placebo's gebruikten .

"Het werkelijke risico is veel, veel lager dan het vermeende risico", aldus Zheutlin.

Dat is misschien een schrale troost voor mensen die pijn hebben, maar cardiologen stellen dat het verlagen van de dosering of het overstappen op andere statines het probleem meestal oplost. Sommige patiënten reageren beter op een cholesterolverlagend medicijn zonder statines.

Hollander had bijvoorbeeld last van ‘spierkrampen waar ik ’s nachts wakker van werd’. Haar arts adviseerde een lagere dosis, dus Hollander slikt nu drie keer per week Crestor en injecteert zichzelf twee keer per maand met Repatha.

(Statines brengen ook een zeer laag risico met zich mee op een gevaarlijke aandoening, rhabdomyolyse, die spierafbraak veroorzaakt, en ze verhogen licht de kans op diabetes.)

Enkele kanttekeningen: Niemand heeft een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd om aan te tonen of calciumtesten uiteindelijk hartaanvallen en hartdood verminderen. Daarom, hoewel verschillende beroepsverenigingen calciumscans aanbevelen ter bepaling van de behandeling, heeft de onafhankelijke Amerikaanse Preventive Services Task Force het huidige bewijs "onvoldoende" genoemd om wijdverbreid gebruik aan te bevelen.

Zo'n onderzoek zou duur en moeilijk op te zetten zijn, met veel verstorende variabelen. Farmaceutische bedrijven staan niet te popelen om er een te financieren, aangezien een succesvol resultaat zou kunnen betekenen dat patiënten met een nulscore helemaal geen cholesterolverlagers meer gebruiken.

Maar een recent Australisch onderzoek onder asymptomatische patiënten met een familiegeschiedenis van coronaire hartziekte, toonde aan dat degenen die een calciumscan hadden ondergaan, na drie jaar een lager cholesterolgehalte hadden en een aanzienlijk lager risico op hartziekten liepen dan degenen die niet waren getest.

De test "leidt tot meer statinevoorschriften, betere therapietrouw, minder progressie van atherosclerose en minder plaquegroei", aldus Greenland over de studie, waaraan hij niet meedeed. "Het doet de doorslag geven."

Een andere zorg: mensen van 75 jaar en ouder zullen arteriële plaque hebben, waardoor het voordeel van een scan "minder duidelijk" is, aldus Zheutlin, hoofdauteur van een recent artikel in JAMA Cardiology, waarin hij erop wijst dat CAC-testen zowel te veel als te weinig gebruikt kunnen worden .

Omdat ouderen vaker te maken krijgen met chronische ziekten en medische problemen, kan cholesterolverlaging een lagere prioriteit krijgen. Een onderzoek waaraan nu deelnemers van 75 jaar en ouder deelnemen, zou over een paar jaar een aantal vragen over statines, calciumscans en dementie moeten beantwoorden.

Cardiologen zien calciumscans daarentegen als een overtuigend hulpmiddel.

"Het is ongelooflijk frustrerend", zei Zheutlin. Met statines "hebben we goedkope, veilige en effectieve medicijnen die bij elke apotheek verkrijgbaar zijn" die hartaanvallen helpen voorkomen. Als de CAC-testresultaten meer invloed blijken te hebben dan alleen traditionele risicobeoordelingen, zei hij, zouden meer patiënten ermee instemmen om ze te nemen.

Een calciumscan hielp Stephen Patrick, 70, een gepensioneerde tech-manager in San Francisco, dat punt te bereiken. "Jarenlang zat ik op de grens van mijn cholesterol, en ik heb het teruggedrongen met minder kaastoast" en veel beweging, zei hij. "Ik gebruikte geen medicijnen, en daar was ik trots op."

Afgelopen najaar, toen zowel zijn totale als zijn LDL-cholesterol hoger was dan aanbevolen, stelde zijn arts een calciumscan voor. Zijn score: 176.

Hij slikt dagelijks atorvastatine (Lipitor) en zijn cholesterol is drastisch gedaald. "Ik had het toch kunnen proberen," zei hij. "Maar de calciumscore betekende dat ik beter moest opletten."

The New Old Age wordt geproduceerd in samenwerking met The New York Times .