L'enigma dell'espansione del Medicaid in Montana

HELENA, Mont. — Nonostante le preoccupazioni su ciò che il Congresso e l'amministrazione Trump potrebbero aver pianificato per Medicaid, la legislatura repubblicana del Montana e il governatore del GOP sembrano pronti a mantenere in vigore il programma di espansione di Medicaid dello Stato oltre la data di scadenza prevista per questa estate.

I legislatori statali non possono permettersi il lusso di aspettare che il quadro federale si acuisca. Devono decidere prima della fine della sessione, all'inizio di maggio, se revocare la data di scadenza del 30 giugno per il programma di espansione, che riguarda circa 76.000 adulti.

Tuttavia, la probabilità che ci siano cambiamenti significativi in ​​vista per il programma Medicaid congiunto federale-statale ha stimolato la discussione sul fatto che i legislatori debbano — o possano — prepararsi a ciò che potrebbe accadere. Questa è la sfida per i legislatori in questa sessione, ha affermato la deputata statale repubblicana Jane Gillette durante una recente riunione del sottocomitato per il bilancio di cui è presidente e che lavora sul bilancio Medicaid.

"Quali sono le diverse opzioni che abbiamo per prepararci a questo?" ha detto Gillette.

La Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti sta lavorando a un disegno di legge sul bilancio che rispecchi le priorità del presidente Donald Trump, tra cui lo stanziamento di 4,5 trilioni di dollari per prorogare i tagli fiscali che altrimenti scadrebbero.

Un piano approvato dalla House Budget Committee il 13 febbraio prevede tagli per 880 miliardi di dollari nei prossimi 10 anni per il comitato che supervisiona, tra le altre cose, la spesa Medicaid. Le idee che si dice siano in discussione includono requisiti di lavoro federali per alcuni iscritti a Medicaid e una riduzione della quota di costi che il governo federale paga per le persone coperte dal programma di espansione.

Alcune delle proposte sposterebbero costi significativi sugli stati, ha osservato Robin Rudowitz, vicepresidente e direttore del Program on Medicaid and the Uninsured presso KFF, un'organizzazione non-profit di informazione sanitaria che include KFF Health News. Se ciò accadesse, gli stati dovranno aumentare le entrate o tagliare la spesa altrove per continuare con lo stesso livello di copertura Medicaid, ha affermato.

“Non ci sono risposte o opzioni facili per gli stati in questi scenari”, ha affermato.

Alcuni stati stanno discutendo su come prepararsi a possibili cambiamenti federali. La legislatura del Dakota del Sud sta valutando un disegno di legge che chiederebbe agli elettori se continuare l'espansione di Medicaid se la quota federale scende. Un disegno di legge per abrogare completamente il programma di espansione dell'Idaho è stato presentato ma non è stato ascoltato, mentre un altro che lo rende subordinato all'approvazione federale di diverse limitazioni è stato approvato dalla Camera di Stato il 19 febbraio. Il Montana e altri otto stati hanno leggi di innesco che potrebbero porre fine ai loro programmi di espansione se la quota di contributo federale scende.

La Camera dei rappresentanti del Montana, controllata dal GOP, ha facilmente approvato un disegno di legge per rendere permanente il programma di espansione Medicaid il 10 febbraio con un voto di 63-37. Poi, il 20 febbraio, il disegno di legge 245 della Camera ha superato il primo dei due voti richiesti per l'approvazione del Senato. Il governatore Greg Gianforte non ha dichiarato pubblicamente se avrebbe firmato il disegno di legge, ma in precedenza aveva affermato di credere che il programma di espansione dovrebbe continuare se fossero in atto severi requisiti lavorativi.

Verso la fine di gennaio, la sottocommissione per il bilancio presieduta da Gillette stava esaminando le implicazioni finanziarie dell'espansione di Medicaid, quando il discorso si è rapidamente spostato sui possibili cambiamenti federali, in particolare su un calo del tasso di contribuzione federale.

Il senatore repubblicano Carl Glimm ha osservato che gli osservatori hanno definito un tasso di contribuzione federale più basso "un frutto piuttosto facile da cogliere". Tuttavia, il cambiamento richiederebbe un'azione del Congresso e i membri hanno osservato che potrebbe richiedere tempo.

Il governo federale paga il 90% dei costi sanitari degli iscritti all'espansione. Quel gruppo è composto da adulti di età compresa tra 19 e 64 anni senza disabilità e che hanno redditi annuali pari o inferiori al 138% del livello di povertà federale, ovvero 21.597 $ per un individuo.

Fino a quando l'Affordable Care Act federale non ha consentito agli stati di estendere Medicaid a questo gruppo, il programma era generalmente limitato a bambini a basso reddito, donne incinte e adulti ciechi, disabili o di almeno 65 anni. La quota federale per questi gruppi nel Montana sarà di circa il 62% nel prossimo anno fiscale statale, che inizia a luglio.

Lo stato ha speso quasi 1 miliardo di $ per l'espansione di Medicaid nel 2024, con la sua quota di costi pari a poco meno di 100 milioni di $. Lo staff del comitato di bilancio ha affermato che una riduzione del 10% della quota federale aggiungerebbe circa 100 milioni di $ ai costi statali. Se la quota dello stato passasse dal 10% al normale contributo statale del 38%, lo stato pagherebbe circa 280 milioni di $ in più all'anno per l'espansione.

Il membro della sottocommissione, Russ Tempel, senatore repubblicano, ha osservato che la quota federale è cambiata in passato a causa di eventi imprevisti, come il Covid-19.

"Sta per succedere qualcosa di imprevedibile", ha detto. "È già successo prima e succederà di nuovo, quindi stiamo un po' sparando nel buio".

Ma il senatore repubblicano Jeremy Trebas si è concentrato sui probabili cambiamenti federali quando ha esortato i senatori a sostenere il suo disegno di legge per rafforzare i requisiti di lavoro nella legge attuale e, se l'approvazione federale fosse stata negata, alla fine porre fine al programma.

"Dovremmo adattare la nostra politica statale a quella federale futura, in modo da non essere colti di sorpresa e da non alterare radicalmente le aspettative a causa di ciò che fa il governo federale", ha affermato durante un'audizione della commissione sul disegno di legge 199 del Senato.

La legge è morta la scorsa settimana al Senato quando tutti i democratici hanno votato contro, insieme a un blocco di nove repubblicani che hanno rotto con il loro partito su altre questioni in questa sessione. Più o meno la stessa coalizione ha anche ucciso una legge di Glimm che avrebbe eliminato gradualmente l'espansione.

Trebas ha dichiarato di recente di aspettarsi che l'HB 245 venga approvato, ma ritiene anche che le modifiche al Medicaid federale potrebbero avvenire più rapidamente di quanto alcuni ritengano possibile, costringendo una sessione legislativa speciale del Montana ad adeguarsi a tali cambiamenti.

Gillette, che ha votato contro l'HB 245, ha affermato in una recente intervista che la legislatura dovrebbe fornire all'amministrazione Gianforte una serie di opzioni per consentirle di "correggere la rotta" senza ulteriore coinvolgimento legislativo se l'espansione di Medicaid continua e i cambiamenti federali vengono introdotti prima che la legislatura si riunisca di nuovo nel 2027.

Il presidente del Senato dello Stato, Matt Regier,ha presentato il 15 febbraio un disegno di legge per limitare l'espansione della popolazione alle persone al di sotto del 100% della soglia di povertà federale e per dare all'agenzia sanitaria statale la possibilità di limitare la spesa o migliorare l'integrità del programma.

Il disegno di legge di Regier subordina inoltre il programma di espansione all'approvazione da parte del governo federale di una deroga per il "coinvolgimento della comunità", che include requisiti lavorativi, e chiede ai legislatori di votare se tenere una sessione speciale se il tasso di contribuzione federale a Medicaid scende più di tre mesi prima della successiva sessione ordinaria.

Ma il rappresentante repubblicano Ed Buttrey, sponsor dell'HB 245, ha affermato in una recente intervista che la legge vigente si occupa di qualsiasi futura diminuzione del sostegno federale, richiedendo allo stato di aumentare i premi per il programma o alla legislatura di stanziare fondi aggiuntivi se il programma deve continuare.

Buttrey ha anche detto che la legislatura non può prendere decisioni ora in base a ciò che la legge federale potrebbe essere in futuro. Ha detto che è improbabile che la politica federale Medicaid cambi rapidamente, ma che se ciò accadesse, il programma inciderebbe su una percentuale così grande della popolazione dello stato che sarebbe giustificata una sessione speciale.

"Non me ne viene in mente uno più importante di questo", ha detto.