Una rivoluzione nella formazione medica. La telechirurgia supporta lo sviluppo, ma non sostituirà la chirurgia tradizionale.

• La telechirurgia, ovvero la possibilità di eseguire interventi chirurgici a distanza, ha catturato l'attenzione per molti anni. Allo stesso tempo, solleva notevoli preoccupazioni tecniche, legali ed etiche.
• Problemi con la qualità della connessione internet, la mancanza di un contatto adeguato con il paziente e il rischio di complicazioni rendono la chirurgia a distanza un'impresa molto rischiosa
• Il potenziale della connessione remota con i robot non riguarda necessariamente procedure futuristiche, ma piuttosto il supporto alla formazione dei chirurghi meno esperti, sostiene il dott. Marek Zawadzki, MD, dell'Ospedale specialistico del Voivodato di Breslavia.
• Il materiale è stato creato in collaborazione con Synektik

Jakub Styczyński, Rynek Zdrowia: Hai una buona connessione Internet a casa? I film in streaming si bloccano?

Dott. Marek Zawadzki, MD, PhD, specialista in chirurgia generale presso l'Ospedale Specialistico del Voivodato di Breslavia: Ne ho uno decente, ma ovviamente la cattiveria degli oggetti inanimati ha il potere di sorprenderci nel momento più inopportuno. Quindi, proprio quando devo parlare durante un'importante riunione online, la mia connessione tende a bloccarsi.

Quindi probabilmente non affideresti l'intera tua carriera a un provider Internet rischiando di incorrere in potenziali responsabilità penali?

Se ho ben capito, ti riferisci alla possibilità di effettuare operazioni a distanza.

Ovviamente.

La questione degli interventi chirurgici a distanza è complessa e non riguarda solo gli aspetti tecnici. Vale la pena ricordare che il primo intervento di telechirurgia è stato eseguito nel 2001 ed è stato presentato come il futuro della medicina. Si trattava di una procedura relativamente semplice – l'asportazione di una cistifellea – ma ha avuto successo senza complicazioni, nonostante la considerevole distanza tra New York e Strasburgo. E questo è successo quasi un quarto di secolo fa.

Successivamente, procedure simili sono state implementate, ad esempio, in Canada, dove le distanze tra residenti di diverse regioni hanno reso necessaria l'implementazione di procedure a distanza. Alla fine, tuttavia, l'idea è stata abbandonata perché, oltre agli aspetti tecnici, si sono rivelate difficili da superare sfide etiche e legali.

Per esempio?

Una questione che rimane irrisolta oggi è la ripartizione delle responsabilità durante gli interventi chirurgici a distanza. In altre parole, chi si assumerebbe la responsabilità in caso di fallimento della procedura o di gravi complicazioni? L'ospedale, il medico che lavora da remoto, il medico in loco, il produttore del robot, il provider internet? O forse tutti quanti, congiuntamente e solidalmente? Si tratta di una sfida significativa, considerando che stiamo mettendo a repentaglio la salute umana, e a volte persino la vita.

Ma ci sono certamente situazioni in cui il rischio potrebbe essere accettato dal paziente stesso. Ad esempio, se si dovesse eseguire un intervento chirurgico molto complesso, o se si dovesse eseguire una procedura su un soldato vicino al fronte, senza mettere in pericolo l'esperienza del chirurgo.

Le situazioni possono variare, anche se non sempre ci troveremmo ad affrontare una procedura completamente a distanza. È tecnicamente possibile che due operatori gestiscano un singolo robot: uno in sala operatoria, l'altro a centinaia di chilometri di distanza. Potrebbero supportarsi, supervisionarsi o assistersi a vicenda nei momenti particolarmente difficili della procedura.

A cosa presteresti attenzione prima di sottoporti a telechirurgia?

L'organizzazione della sala operatoria dell'ospedale in cui il paziente viene operato sarebbe certamente cruciale. Immagino una situazione in cui sono collegato a un ospedale a centinaia di chilometri di distanza. Tuttavia, vorrei sapere se ci sono persone nella struttura che, in caso di emorragia o di un'interruzione di rete, sarebbero in grado di assumere il controllo del robot o di convertirlo a una procedura tradizionale. Dovrei essere sicuro che siano in grado di gestire una situazione del genere. D'altra parte, sorge spontanea la domanda: se un team esperto è presente in loco, perché non esegue la procedura personalmente?

Ciò vanifica lo scopo dell'esecuzione di operazioni di telechirurgia.

Esatto. Tuttavia, gli innovatori stanno lavorando per affrontare queste situazioni. In Polonia, il team del Professor Zbigniew Nawrat ha studiato le possibilità di eseguire procedure a distanza. Sono state stabilite connessioni di prova tra la console e il robot in alcune città dell'Alta Slesia, utilizzando reti internet commerciali standard. È emerso che i parametri forniti dai provider internet differiscono significativamente da ciò che effettivamente raggiunge il destinatario, soprattutto durante le ore di punta del traffico a metà giornata.

Ho visto questi studi. Più a lungo durava l'operazione di test, maggiori erano i ritardi del segnale e meno stabile diventava la connessione.

Questa sarebbe una situazione molto pericolosa se l'operatore dietro la console vedesse qualcosa di diverso da ciò che sta effettivamente accadendo nel campo operatorio in quel momento. Invece di aiutare, potrebbe causare ulteriori problemi.

Immaginate il momento più critico, ad esempio, di una prostatectomia, quando l'intervento viene eseguito vicino ai vasi sanguigni e un movimento inopportuno ha un impatto drammatico sulla futura qualità di vita del paziente. E poi sullo schermo compare un errore di connessione. Come dovrebbe reagire il robot? Il prototipo di robot basato sull'intelligenza artificiale di Zabrze è progettato per completare il movimento o almeno rimuovere gli strumenti dal campo operatorio.

La chirurgia si sta costantemente muovendo verso la standardizzazione delle procedure chirurgiche. Se avessimo effettivamente parti dell'operazione che un robot potrebbe completare, o se un robot potesse reagire in caso di interruzione della connessione, sarebbe un'ottima soluzione. Tuttavia, ricordate che la vita è più complicata della teoria e non tutto può essere pianificato.

Esistono diversi tipi di interventi chirurgici, diversi tumori e anomalie anatomiche. In caso di emorragia dovuta alla recisione di un vaso sanguigno nella pelvi, il paziente può morire entro 2-3 minuti. Anche in questo caso, mi aspetterei che qualcuno in sala operatoria prendesse il controllo e risolvesse il problema prima che si verificasse una tragedia. Tuttavia, queste sono pur sempre considerazioni tecniche e organizzative, e c'è un altro aspetto importante.

Etico?

Ecco fatto. Il processo di trattamento non riguarda solo l'intervento chirurgico. Il chirurgo dovrebbe visitare il paziente in anticipo, discutere il piano di trattamento e rispondere a qualsiasi domanda. Quindi, esegue la procedura all'interno della sua équipe, insieme agli anestesisti e agli infermieri con cui lavora quotidianamente e con cui si capisce senza bisogno di parole. Il chirurgo operatore ha anche il dovere di prendersi cura del paziente dopo l'intervento. Non riesco a immaginare una situazione in cui un paziente, dopo l'intervento, non possa contattare il medico a cui aveva precedentemente affidato la propria salute.

Ciò crea anche rischi per il personale ospedaliero. Ad esempio, un addome gonfio o un'aritmia in un paziente dopo un intervento chirurgico intestinale sono sintomi apparentemente banali, ma per un chirurgo esperto possono essere il primo segnale che è necessario un accertamento diagnostico per possibili complicazioni addominali. Il chirurgo non dovrebbe trovarsi a centinaia di chilometri di distanza dall'ospedale. E anche se lo specialista dovesse spostarsi, il paziente dovrebbe comunque poter parlare con un altro medico coinvolto nel processo di trattamento fin dall'inizio.

Questo è probabilmente il motivo per cui la comunità chirurgica critica sempre più apertamente il fenomeno dei "chirurghi escissionali", ovvero operatori assunti che eseguono procedure in vari ospedali. Il professor Piotr Chłosta, direttore del Dipartimento e della Clinica di Urologia presso la Facoltà di Medicina dell'Università Jagellonica di Cracovia, ne ha parlato. Il punto è che i chirurghi assunti lasciano il paziente al personale medico locale, che non ha idea di cosa sia stato fatto esattamente e quali possano essere le potenziali complicazioni. La telechirurgia aggraverebbe senza dubbio questo fenomeno e bisognerebbe impegnarsi per limitarlo.

Sì, è una situazione molto sfavorevole quando un chirurgo lascia l'ospedale dopo un intervento chirurgico. Ciò significa che il paziente viene assistito da medici che non sono stati coinvolti nell'operazione e non hanno una comprensione completa della situazione. Anche dettagli apparentemente insignificanti possono essere cruciali.

Le opzioni remote velocizzeranno l'acquisizione della tua esperienza

I rischi da lei menzionati suggeriscono che la telechirurgia possa essere utilizzata solo in casi particolarmente difficili o in situazioni di emergenza.

Non solo. A mio parere, è anche uno strumento ideale per la formazione chirurgica. Attualmente, i chirurghi ottengono certificati che attestano le loro competenze nell'uso di robot medicali, durante la formazione su simulatori e nei centri di formazione. Poi vanno ad osservare le procedure e infine eseguono i loro primi interventi chirurgici sotto la supervisione di un operatore esperto. Ed è qui che termina la formazione.

Eppure, come in qualsiasi attività – andare in bicicletta o nuotare – abilità e competenza migliorano nel tempo. Quando un operatore robotico viene lasciato solo, esegue autonomamente la quinta, la decima o la trentesima operazione.

Stiamo parlando di una curva di apprendimento. È lecito supporre che un chirurgo abbia bisogno di un certo numero di interventi chirurgici per raggiungere il livello di esperto. Ci sono diverse segnalazioni al riguardo: supponiamo di parlare delle prime 70-100 procedure indipendenti. Questi interventi iniziali sono quindi in qualche modo "subottimali" e potrebbero richiedere più tempo. Ma questo potrebbe essere modificato. Ad esempio, un chirurgo esperto potrebbe unirsi da remoto al 10°, 20° o 30° intervento e supportare un chirurgo meno esperto. Questo gli permetterebbe di raggiungere il livello di esperto molto più velocemente.

Come sarebbe?

Esistono già soluzioni tecniche grazie alle quali un chirurgo esperto può collegarsi con un altro ospedale distante e supervisionare l'operazione, ad esempio contrassegnando determinati punti sullo schermo dell'operatore, posizionando indicatori digitali e, naturalmente, comunicando a voce, pur avendo una visione indipendente del campo chirurgico.

Dal punto di vista formativo, questa è un'ottima soluzione. Tenete presente che i chirurghi sono solitamente persone molto impegnate. E quando mi viene chiesto di supervisionare personalmente interventi a Varsavia, ad esempio, l'intero processo a volte dura tre giorni. Devo viaggiare da Breslavia, poi partecipare agli interventi per un giorno o due e poi tornare in ospedale. Con la telechirurgia, potrei dedicare solo due o tre ore alla supervisione remota dell'intervento chirurgico prima di tornare alle mie attività quotidiane. Questa soluzione ha un grande potenziale e promette di migliorare significativamente la formazione dei giovani chirurghi.

Probabilmente è ancora troppo presto per trattamenti a distanza su vasta scala, ma vale sicuramente la pena di esplorare oggi stesso la direzione della formazione.

Il materiale è stato creato in collaborazione con Synektik

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