Déconstruire les mythes sur les « problèmes » du NHS

Le débat public sur le Service national de santé (NHS) est souvent entaché d'idées répétitives qui, malgré leur popularité, sont peu étayées par des données ou des preuves internationales. La répétition constante de ces idées finit par les faire paraître vraies, même aux yeux des décideurs politiques et des législateurs. Cet article cherche à déconstruire trois mythes récurrents, démontrant comment ils déforment la réalité et entravent l'élaboration efficace des politiques.

Pour analyser la disponibilité des médecins, il ne suffit pas de considérer le nombre total, car cela en dit peu sur les besoins réels du NHS. Il est crucial d'examiner la répartition par spécialité et par zone géographique. Il est vrai que le Portugal compte un nombre total de médecins par habitant supérieur à la moyenne de l'OCDE (5,8 médecins pour 1 000 habitants, contre 3,5 en moyenne dans l'OCDE). Cependant, cette statistique cache de profonds déséquilibres. Il existe de graves pénuries dans les spécialités essentielles, qui sont négligées lorsque l'on analyse uniquement le nombre global. Par exemple, un manque d'anesthésistes peut bloquer toutes les interventions chirurgicales, même en l'absence de pénurie de chirurgiens. Il en va de même pour la répartition géographique. Un rapport récent de PlanAPP met en évidence les énormes asymétries entre les régions, soulignant qu'il est inutile d'avoir un ratio national adéquat pour une spécialité donnée si tous ces médecins sont ensuite concentrés dans deux ou trois régions du pays.

De plus, la simple comparaison des chiffres totaux avec d'autres pays est trompeuse, car dans d'autres contextes, la répartition des tâches diffère de celle utilisée au Portugal. Dans plusieurs pays de l'OCDE, les infirmières effectuent des consultations, prescrivent des médicaments et pratiquent des interventions avancées ; les physiothérapeutes et les psychologues effectuent des consultations initiales sans consultation préalable d'un médecin ; et les pharmaciens traitent directement les pathologies aiguës, réduisant ainsi la pression sur les services d'urgence des hôpitaux. Il convient de noter que, dans de nombreux pays où les infirmières occupent des postes avancés, elles peuvent traiter jusqu'à 80 % des cas de soins primaires, réduisant ainsi considérablement la charge de travail des médecins.

Au Portugal, comme les médecins interviennent dans pratiquement toutes les procédures et interventions cliniques, même les plus simples et à plus forte valeur ajoutée, il est naturel qu’il y ait une réelle pénurie de médecins.

En résumé, il convient d'examiner la répartition par spécialité/sous-spécialité, et non le nombre total de médecins. Il est impossible de comparer directement notre ratio de médecins avec celui des autres pays de l'OCDE, car au Portugal, les médecins continuent d'effectuer des tâches qui, dans d'autres pays, ont déjà été transférées à d'autres professionnels.

2 « Le problème n’est pas l’argent, c’est l’organisation/la gestion »

Contrairement à la croyance populaire, le NHS connaît un problème de financement. Ce problème persiste depuis longtemps, malgré l'augmentation des budgets de santé.

Les hôpitaux et les unités sanitaires locales (USL) portugaises subissent des pertes constantes en raison d'un sous-financement structurel. Elles perçoivent en moyenne environ 1 000 € par patient par an, calculés sur la base d'anciennes factures du NHS (il y a deux ou trois ans), sans que l'État prenne en compte les nouvelles technologies introduites chaque année ni les investissements supplémentaires nécessaires. Ainsi, chaque fois qu'une USL achète un nouveau médicament ou un nouvel équipement, comme un appareil d'IRM, elle sait que cela lui coûtera plus cher, car les autorités de régulation ne lui allouent généralement aucun financement spécifique.

Contrairement à une idée reçue, il n'existe pas de véritable mécanisme de remboursement des frais engagés. Les hôpitaux ne sont pas rémunérés sur la base de leurs dépenses réelles, mais plutôt sur la base de valeurs moyennes prédéfinies, généralement inférieures de 10 à 20 % au coût moyen réel par patient dans chaque hôpital ou unité de soins de longue durée.

De plus, le niveau d'investissement du NHS a été assez faible, avec un taux d'exécution moyen proche de 50 % par rapport aux prévisions budgétaires initiales. Par exemple, entre 2016 et 2022, moins de la moitié de l'investissement annuel prévu a été effectivement réalisé. Ce sous-financement structurel limite la capacité du NHS à se renouveler sur le plan technologique et infrastructurel.

Il est vrai qu'il existe aussi des problèmes organisationnels, dont beaucoup découlent des décisions politiques des gouvernements successifs, comme l'absence de révision du parcours professionnel des administrateurs hospitaliers ou la nomination des cadres selon des critères politiques. Cependant, cela ne doit pas nous faire croire qu'il n'y a pas de problème financier. Il existe, et il ne s'est pas amélioré ces dernières années.

Affirmer que le budget du NHS a doublé et que cette augmentation n'a pas été accompagnée de résultats néglige des éléments fondamentaux. Bien que le budget nominal du NHS ait augmenté, son poids relatif dans le PIB et le budget global de l'État n'a pas suivi. Le pourcentage du PIB alloué au NHS reste stable à environ 6,5 %, inférieur à la moyenne de l'UE (7,5 %). Les dépenses de santé par habitant au Portugal (2 814 €) restent inférieures à la moyenne européenne (3 533 €) et bien inférieures à celles de l'Allemagne (5 317 €).

Malgré ces différences significatives, le Portugal se distingue par ses résultats en matière de santé. Le rapport Panorama de la santé 2024 de l'OCDE souligne les performances du NHS et le classe parmi les meilleurs d'Europe dans de nombreux domaines importants. Par exemple, l'espérance de vie à la naissance au Portugal dépasse la moyenne de l'UE (81,7 ans en 2022, soit environ un an de plus que la moyenne). Les taux de mortalité évitable et traitable sont également parmi les plus bas : en 2020, la mortalité due à des causes évitables était inférieure de 19 % à la moyenne européenne, et la mortalité due à des causes traitables était inférieure de 14 %. La mortalité infantile portugaise est parmi les plus faibles au monde (environ 2,4 décès pour 1 000 naissances vivantes). De plus, la couverture vaccinale infantile est quasi universelle (atteignant environ 95 % pour la rougeole, l'un des taux les plus élevés enregistrés). Il convient également de noter les taux de survie à cinq ans élevés pour les principaux types de cancer, tous supérieurs à la moyenne de l'UE. Enfin, le Portugal présente l’un des taux les plus bas d’hospitalisations évitables pour maladies chroniques en Europe, ce qui démontre l’efficacité du système de soins de santé primaires du NHS.

Il est également important de noter qu'il est naturel, et même attendu, que dans le secteur de la santé, les résultats de productivité ne suivent pas le rythme des coûts. Ce phénomène économique, connu sous le nom de « maladie de Baumol », repose sur l'idée que, dans des secteurs comme l'éducation et la santé, la productivité ne peut pas être facilement augmentée par la technologie ou l'automatisation, même si les salaires des professionnels suivent le rythme des augmentations dans d'autres secteurs. Par exemple, les salaires des médecins augmentent parallèlement à la modernisation de la fonction publique, mais le temps nécessaire pour un rendez-vous médical reste pratiquement le même qu'en 1925. Nous avons augmenté les salaires, mais la productivité des consultations a à peine évolué (comme c'est normal et attendu).

Il est toutefois important de souligner que les résultats en matière de santé ne se limitent pas à la seule productivité, c'est-à-dire au nombre de consultations, d'interventions chirurgicales ou autres interventions réalisées par heure. Bien sûr, la productivité est importante car elle détermine en grande partie l'accès aux services, mais d'autres indicateurs fondamentaux sont mal mesurés. Par exemple, les patients atteints de cancer suivent actuellement le même nombre de traitements et de consultations qu'auparavant, mais ils vivent beaucoup plus longtemps, voire des décennies, grâce à de meilleurs médicaments et à des technologies plus avancées. Dans ce cas, nous dépensons plus d'argent, la productivité apparente reste stable en termes de nombre d'interventions et, par conséquent, nous pouvons avoir l'impression que nos résultats sont moins bons. Est-ce vraiment le cas ? Les résultats cliniques obtenus ne sont-ils pas, après tout, le plus important ?

Enfin, il est important de noter que le NHS augmente son activité et sa production chaque année, mais que la demande de services de santé croît encore plus vite en raison de facteurs tels que le vieillissement de la population, les attentes plus élevées en matière de santé et la croissance démographique due à l'immigration. Si le NHS augmente sa production de 10 % par an, mais que la demande augmente soudainement de 20 %, est-il légitime d'affirmer que le manque d'accès est dû à ses défaillances ?

4 Conclusion

Le soi-disant « paradoxe » entre l'augmentation du budget et la crise ressentie par le NHS n'est qu'apparent. L'augmentation des dépenses était essentielle pour maintenir – et dans certains domaines, améliorer – les services fournis dans un contexte particulièrement exigeant : le recouvrement des salaires jusque-là gelés, la hausse du coût des médicaments et des technologies de santé, et la pression croissante causée par le vieillissement de la population et l'augmentation significative du nombre d'usagers, notamment par l'immigration.

Lorsqu'on affirme que « les résultats ne se sont pas améliorés », on oublie un fait fondamental : sans les renforts budgétaires de ces dernières années, les résultats auraient très probablement empiré. Dans un secteur où la productivité progresse lentement, maintenir l'accès et la qualité est, en soi, un succès relatif. Malgré cela, certaines améliorations ne peuvent être ignorées, comme l'allongement de l'espérance de vie après 65 ans, l'augmentation des taux de survie pour des maladies comme le cancer et les accidents vasculaires cérébraux, et le maintien de bons indicateurs d'efficacité, malgré des niveaux de financement inférieurs à la moyenne européenne.

Bon nombre des problèmes visibles aujourd’hui, comme la fermeture occasionnelle de services ou les délais d’attente dans certaines spécialités, ne sont pas le résultat de dépenses excessives ou d’une mauvaise gestion, mais plutôt d’années de sous-financement et de report chronique des investissements et des réformes structurelles, y compris celles liées à la gestion des ressources humaines.

Ainsi, doubler le budget ne signifie pas, et ne saurait signifier, doubler la réponse sanitaire. Il s'agit plutôt de garantir que le NHS continue de fonctionner avec qualité et universalité dans un contexte de complexité et de demande croissantes. Il est donc nécessaire d'abandonner les diagnostics simplistes et de reconnaître, sur la base de données et de preuves, que les véritables défis du NHS nécessitent des solutions durables, structurellement éclairées et politiquement courageuses. Ce n'est qu'alors qu'il sera possible de garantir un NHS robuste et efficace, capable de servir la population portugaise dans les décennies à venir.