La prise de décision au sein des hôpitaux suscite des craintes de privatisation et des espoirs d'efficacité

L'annonce par la première ministre de l'Alberta de son intention de rétablir la prise de décision locale dans les établissements de santé publique met en évidence un fossé philosophique quant à la meilleure façon de gérer le budget de santé limité de la province.

La première ministre Danielle Smith a publié mardi une vidéo en ligne , affirmant que les décisions concernant l'embauche de travailleurs de la santé ou le remplacement du mobilier hospitalier appartiennent aux centres de santé individuels, et non aux gestionnaires des services de santé de l'Alberta (AHS).

« Bientôt, chaque établissement disposera d'une équipe de direction habilitée à soutenir nos sites, chargée de l'embauche, de la gestion des ressources et de la résolution des problèmes sans envoyer chaque demande dans le vortex », a déclaré Smith dans la vidéo.

Ce changement s’inscrit dans le cadre d’une restructuration massive des soins de santé dans la province, dans laquelle le gouvernement a divisé la surveillance des soins en quatre nouvelles agences et a privé l’AHS de son pouvoir décisionnel.

Un communiqué de presse du gouvernement publié mardi après-midi a indiqué que ce changement ira de pair avec un passage provincial au « financement basé sur les activités », à compter de l'année prochaine.

Le gouvernement financera certains établissements en fonction du nombre d’interventions qu’ils effectuent ainsi que des mesures de sécurité, telles que les taux de réadmission, au lieu d’allouer un budget annuel global.

Bien que le premier ministre ait déclaré que ces changements entraîneront des soins plus rapides pour les patients, les experts en politique de santé affirment qu'ils ont des questions imminentes sur la manière dont cela fonctionnera et avertissent que la transition ouvre encore plus la porte aux entreprises privées à but lucratif qui gèrent les hôpitaux publics.

« Ils essaient de créer une sorte de marché — un marché concurrentiel pour fournir des services de soins actifs, et… sans doute de faire en sorte que différents fournisseurs se fassent concurrence », a déclaré John Church, professeur émérite de sciences politiques à l'Université de l'Alberta.

Church, qui est l'auteur de livres sur la création des services de santé de l'Alberta et sur l'évolution de l'administration de la santé dans la province, affirme que l'annonce pourrait annoncer un changement dans la façon dont le système de santé de l'Alberta était géré avant la fusion en régions sanitaires, puis en un seul fournisseur de services de santé.

Lors d'une interview mardi, Church a déclaré que le gouvernement s'était désengagé du contrôle des hôpitaux locaux dans les années 1990, car les établissements manquaient fréquemment de fonds et revenaient vers le gouvernement pour en demander davantage. Ce système fragmenté était chronophage et coûteux, a-t-il ajouté.

Church a déclaré que la province pourrait essayer de contrôler ces coûts en vendant des établissements de santé individuels ou en contractant des opérateurs privés pour les gérer, en attribuant un coût contractuel fixe et en donnant aux opérateurs la flexibilité de les gérer comme ils le souhaitent.

Confier le contrôle de services publics essentiels au secteur privé est risqué, a-t-il déclaré. Church a cité l'exemple d'un centre chirurgical privé de Calgary qui a fait faillite en 2010, ce qui a incité la province à intervenir pour éviter des annulations massives.

En 2023, le gouvernement de l’Alberta a rapidement changé de cap en matière de privatisation des services de laboratoire lorsque l’opérateur privé Dynalife était au bord de l’insolvabilité.

Plus d’efficacité ou plus de risques ?

Krystle Wittevrongel, directrice de recherche au MEI, un groupe de réflexion indépendant sur les politiques publiques, est plus optimiste quant au potentiel de la prise de décision basée sur le site en combinaison avec un financement basé sur les activités.

« Je pense que nous allons assister à un réel changement », a-t-elle déclaré mercredi. « Je suis très enthousiaste à l'idée que ces deux choses se conjuguent. »

MEI estime que la concurrence encourage l’adaptabilité et l’innovation, a déclaré Wittevrongel.

Elle a souligné l’exemple des systèmes de santé du Québec et de l’Australie qui utilisent un financement basé sur les activités, ce qui a permis de réduire les temps d’attente pour l’imagerie diagnostique et les coloscopies, ainsi que de réduire le coût de certaines procédures.

Le Dr Braden Manns, professeur de médecine et d'économie de la santé à l'Université de Calgary, est plus sceptique. L'ancien administrateur principal de l'AHS a déclaré que l'Alberta s'était éloignée du contrôle des hôpitaux locaux parce que les établissements se faisaient concurrence pour un nombre fixe de professionnels de la santé travaillant dans la province, ce qui faisait grimper les coûts.

Manns a déclaré qu'il y avait également une incohérence dans les traitements médicaux à travers la province, ce qui signifie que tous les patients ne recevaient pas les meilleurs soins fondés sur des données probantes.

Il a déclaré que malgré les déclarations du Premier ministre, les hôpitaux locaux avaient la capacité de prendre des décisions d'embauche - jusqu'à ce que le gouvernement gèle les dépenses de santé et que l'AHS soit obligé d'approuver de manière centralisée toutes les décisions d'embauche pour contrôler les coûts.

Bien que la concurrence et le libre marché puissent générer des ordinateurs portables moins chers et de meilleure qualité, cela ne permet pas de produire de meilleurs médicaments, a déclaré Manns.

« C'est différent dans le domaine de la santé : il faut assurer une couverture santé à tous et payer non pas de sa poche, mais avec l'argent des contribuables », a-t-il déclaré. « Nous devons veiller à ce que chacun reçoive des soins. »

Aux États-Unis, les soins de santé privatisés et compétitifs sont parmi les plus chers au monde et les résultats pour les patients sont pires, a-t-il déclaré.

« Ce n’est pas le système que nous devrions essayer d’imiter », a-t-il déclaré.

Que signifie le contrôle local ?

Steven Lewis, consultant en politique de santé et professeur adjoint à l'Université Simon Fraser en Colombie-Britannique, affirme que l'annonce du gouvernement ne précise pas clairement quel nouveau pouvoir décisionnel un hôpital aura.

« Il est toujours politiquement attrayant de dire aux communautés locales : « Vous allez avoir plus de pouvoir maintenant » », a déclaré Lewis.

Le test de cette prétendue autonomie se produira lorsqu'un dirigeant d'établissement voudra ajouter ou éliminer un programme que l'organisme de surveillance, Acute Care Alberta, n'aurait pas choisi de faire, a-t-il déclaré.

Lewis s'est demandé si les établissements de santé embaucheraient désormais des PDG ou mettraient en place de nouveaux conseils locaux régissant la prise de décision.

« C'est un peu comme lire des hiéroglyphes », a-t-il déclaré à propos du manque de détails.

Dans un courriel envoyé mercredi, Kyle Warner, attaché de presse du ministre des services de santé hospitaliers et chirurgicaux, a déclaré qu'il n'était pas prévu d'ajouter des postes d'administrateur sur les sites hospitaliers - mais il n'a pas répondu aux questions sur les conseils locaux ou sur l'étendue du pouvoir décisionnel des établissements.

Warner a déclaré que le leadership hospitalier sera testé sur un seul site pour commencer, mais le gouvernement n'a pas encore choisi où.

Il a déclaré que le gouvernement n’avait pas l’intention de louer ou de vendre les installations de l’AHS à des opérateurs privés.

« Il est illégal de posséder et d’exploiter des hôpitaux privés en Alberta, et le gouvernement de l’Alberta n’a pas l’intention de changer cela », a écrit Warner.

« Aucun Albertain ne paiera jamais de sa poche des services médicalement nécessaires comme consulter un médecin de famille ou recevoir des soins hospitaliers, point final. »