L'Association allemande des entreprises pharmaceutiques axées sur la recherche (vfa) prône une rémunération pharmaceutique basée sur le succès.

Berlin. Les innovations pharmaceutiques particulièrement onéreuses, destinées à des groupes de patients relativement restreints, arrivent souvent sur le marché sans données probantes complètes de phase III. Un mécanisme de compensation favorable aux assureurs santé pourrait reposer sur des modèles de remboursement basés sur le principe du paiement à la performance (P4P). Les prescripteurs courraient ainsi moins de risques de litiges, car les fabricants seraient responsables du succès du traitement et donc de son rapport coût-efficacité. Ce remboursement des innovations fondé sur les résultats est un sujet de discussion depuis longtemps, mais dans la pratique, il n'en est encore qu'à ses balbutiements.

L'association professionnelle vfa publie une prise de position visant à promouvoir les modèles de rémunération au mérite (P4P). Si ces modèles sont « juridiquement possibles » dans le cadre des négociations de remboursement classiques, souligne la vfa, ils n'ont jusqu'à présent été « mis en œuvre que sporadiquement dans le système de remboursement des médicaments innovants ». Le plus souvent, ils ne sont conclus qu'au niveau de contrats spécifiques, « c'est-à-dire sous forme de contrats en aval entre les caisses d'assurance maladie et les entreprises pharmaceutiques ». La vfa entend clairement faire évoluer cette situation.

Incitations perverses du pool de risques RSA

En 2022, l'Office fédéral de la sécurité sociale (BAS) a indiqué dans son rapport d'expertise sur les systèmes de rémunération à la performance ( P4P) qu'il n'existait que 85 contrats de ce type à l'échelle nationale. L'agence estimait le volume financier facturé via ces contrats P4P à plusieurs centaines de millions d'euros. Ce chiffre laisse une marge de croissance considérable, sachant que les dépenses pharmaceutiques annuelles du système d'assurance maladie obligatoire ont récemment dépassé les 50 milliards d'euros.

« Nous avons besoin d’un système de remboursement qui reflète les progrès médicaux et partage équitablement le risque d’échec du traitement », a déclaré Han Steutel, président de la vfa. Il a également souligné que, faute de quoi, la flambée des coûts, notamment pour les thérapies géniques et cellulaires innovantes, pourrait impacter gravement et sans distinction l’ensemble du secteur si des mesures de maîtrise des coûts étaient mises en œuvre.

Steutel, à l'instar de la BAS dans son précédent rapport, attribue le faible taux d'adoption des modèles de paiement à la performance (P4P) aux incitations perverses créées par le mécanisme de mutualisation des risques du régime de compensation des risques (article 268 de la loi allemande sur les assurances maladie – V). Selon ce régime, les caisses d'assurance maladie dont les dépenses de prestations pour un seul patient dépassent 100 000 € sont remboursées à hauteur de 80 % des dépenses supplémentaires.

Cela favoriserait les modèles P4P, dans lesquels le payeur reçoit un remboursement élevé en cas d'échec du traitement : puisque le seuil peut avoir été dépassé au moment du paiement initial et que la compensation des coûts s'effectue par le biais du pool de risques, les remboursements d'un partenaire pharmaceutique n'auraient pas à être reversés au pool.

BAS doit équilibrer

Parallèlement, les modèles de paiement échelonné P4P seraient désavantagés, car le payeur commence par des montants plus faibles – « souvent inférieurs au seuil annuel », comme l’assure la vfa – et les versements de remboursement suivants ne sont dus qu’en fonction du déroulement du traitement. Les paiements d’indemnisation provenant du fonds de mutualisation des risques ne sont alors pas envisageables.

Pour éliminer ce déséquilibre dans le système RSA, le BAS doit « surveiller chaque personne assurée qui reçoit un médicament dans le cadre d'un contrat P4P pendant des années » à l'aide d'un identifiant de cas et de rapports de données détaillés provenant des fonds d'assurance maladie, puis compenser les allocations du pool de risques par les remboursements de la société pharmaceutique.

Par ailleurs, la vfa demande une modification de la réglementation relative à la fixation des montants de remboursement. L’article 130b du livre V du Code social allemand (SGB V) devrait être modifié afin de préciser que « le remboursement peut également être fondé sur un succès thérapeutique mesurable et que la mise en place de modalités de remboursement échelonné est possible ». (cw)