La primera cura generalizada para el VIH podría estar en los niños

Durante años, Philip Goulder ha estado obsesionado con una idea particularmente cautivadora: en la búsqueda de una cura para el VIH, ¿podrían los niños tener las respuestas?

A mediados de la década de 2010, el pediatra e inmunólogo de la Universidad de Oxford comenzó a trabajar con científicos de la provincia sudafricana de KwaZulu-Natal, con el objetivo de rastrear a varios cientos de niños que habían adquirido el VIH de sus madres, ya sea durante el embarazo, el parto o la lactancia.

Tras administrar a los niños medicamentos antirretrovirales desde pequeños para controlar el virus, Goulder y sus colegas se esforzaron por monitorear su progreso y su adherencia al tratamiento antirretroviral estándar, que impide la replicación del VIH. Sin embargo, durante la década siguiente, ocurrió algo inusual. Cinco de los niños dejaron de acudir a la clínica a recoger sus medicamentos, y cuando el equipo finalmente los localizó muchos meses después, parecían estar en perfecto estado de salud.

“En lugar de que sus cargas virales fueran desorbitadas, eran indetectables”, dice Goulder. “Y normalmente el VIH rebota en dos o tres semanas”.

En un estudio publicado el año pasado , Goulder describió cómo los cinco pacientes permanecieron en remisión, a pesar de no haber recibido medicación antirretroviral regular durante un tiempo, y en un caso, hasta 17 meses. En la búsqueda de décadas de una cura para el VIH, esto ofreció una perspectiva prometedora: que el primer éxito generalizado en la cura del VIH podría no darse en adultos, sino en niños.

En la reciente conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA, celebrada en Kigali (Ruanda) a mediados de julio, Alfredo Tagarro, pediatra del Hospital Universitario Infanta Sofía de Madrid, presentó un nuevo estudio que demuestra que alrededor del 5 % de los niños con VIH que reciben antirretrovirales durante los primeros seis meses de vida acaban suprimiendo el reservorio viral del VIH (el número de células que albergan el material genético del virus) a niveles insignificantes. «Los niños tienen características inmunológicas especiales que aumentan la probabilidad de que desarrollemos una cura del VIH para ellos antes que para otras poblaciones», afirma Tagarro.

Sus pensamientos fueron compartidos por otro médico, Mark Cotton, quien dirige la unidad de investigación clínica de enfermedades infecciosas infantiles en la Universidad de Stellenbosch, Ciudad del Cabo.

“Los niños tienen un sistema inmunitario mucho más dinámico”, afirma Cotton. “Además, no presentan problemas adicionales como hipertensión o problemas renales. Esto los convierte, inicialmente, en un objetivo más favorable para una cura”.

Según Tagarro, los niños con VIH han quedado rezagados durante mucho tiempo en la carrera por encontrar un tratamiento que permita la remisión permanente de la enfermedad en personas VIH positivas. Desde 2007, se cree que 10 adultos se han curado tras recibir trasplantes de células madre para tratar un cáncer de sangre potencialmente mortal, un procedimiento que finalmente eliminó el virus. Sin embargo, dado que estos procedimientos son complejos y altamente riesgosos (otros pacientes han fallecido tras intentos similares), no se considera una estrategia viable para combatir específicamente el VIH.

En cambio, al igual que Goulder, los pediatras han observado cada vez más que, tras iniciar el tratamiento antirretroviral a una edad temprana, un pequeño grupo de niños parece capaz de suprimir el VIH durante meses, años e incluso de forma permanente, únicamente con su sistema inmunitario. Esta constatación comenzó inicialmente con ciertos estudios de casos aislados: el "bebé de Mississippi" que controló el virus durante más de dos años sin medicación, y un niño sudafricano que se consideraba potencialmente curado tras haber mantenido el virus en remisión durante más de una década. Cotton afirma sospechar que entre el 10 % y el 20 % de todos los niños con VIH serían capaces de controlar el virus durante un período significativo, más allá de las dos o tres semanas habituales, tras suspender los antirretrovirales.

Goulder está lanzando un nuevo estudio para intentar examinar este fenómeno con más detalle. Para ello, tomará a 19 niños sudafricanos que han suprimido el VIH a niveles insignificantes con antirretrovirales, suspenderá los medicamentos y observará cuántos pueden evitar que el virus rebote, con el objetivo de comprender por qué. Hasta la fecha, afirma que seis de ellos han logrado controlar el virus sin ningún medicamento durante más de 18 meses. Basándose en lo que ha observado hasta ahora, tiene varias ideas sobre lo que podría estar sucediendo. En particular, parece que los niños tienen más probabilidades de controlar mejor el virus debido a una peculiaridad de la biología de género relacionada con el sistema inmunitario innato, la primera línea de defensa del cuerpo contra los patógenos.

“El sistema inmunitario innato femenino, tanto en el útero como en la infancia, es mucho más agresivo que el masculino cuando detecta y detecta virus como el VIH”, afirma Goulder. “Normalmente esto es positivo, pero como el VIH infecta a las células inmunitarias activadas, parece hacer que las niñas sean más vulnerables a la infección”.

Además, Goulder señala que debido a que los fetos femeninos comparten el mismo sistema inmunológico innato que sus madres, el virus que se les transmite es una cepa del VIH que se ha vuelto resistente a la respuesta inmunológica innata femenina.

También podría haber otras explicaciones para la supresión prolongada observada en algunos niños. En algunos casos, Goulder ha observado que la cepa transmitida del VIH se ha debilitado al necesitar cambios para eludir la respuesta inmunitaria adaptativa de la madre, la parte del sistema inmunitario que aprende a atacar virus específicos y otros patógenos. También ha observado que los bebés varones experimentan picos de testosterona particularmente pronunciados durante los primeros seis meses de vida —un período conocido como «minipubertad»—, lo cual puede fortalecer su sistema inmunitario de diversas maneras, ayudándoles a combatir el virus.

Estas revelaciones son particularmente prometedoras a medida que los investigadores del VIH comienzan a acceder a un conjunto de herramientas terapéuticas mucho más potentes. A la vanguardia se encuentran los llamados bNAbs, o anticuerpos ampliamente neutralizantes, que tienen la capacidad de reconocer y combatir diversas cepas del VIH, además de estimular el sistema inmunitario para destruir las células donde se esconde el VIH. También se está desarrollando un número creciente de vacunas terapéuticas que pueden entrenar a las células T del sistema inmunitario para que ataquen y destruyan los reservorios del VIH. Los niños tienden a responder mejor a diversas vacunas que los adultos, y Goulder afirma que si algunos niños ya demuestran una relativa habilidad para controlar el virus con los antirretrovirales estándar, estas terapias adicionales podrían brindarles la ayuda adicional que necesitan para erradicar el VIH por completo.

En los próximos años, se probará esto en varios ensayos clínicos. Cotton lidera el intento más ambicioso, en el que niños con VIH recibirán una combinación de terapia antirretroviral, tres bNAb y una vacuna desarrollada por la Universidad de Oxford. Mientras tanto, en un ensayo aparte, Goulder examina el potencial de un bNAb diferente junto con antirretrovirales para determinar si puede ayudar a más niños a lograr una remisión a largo plazo.

“Creemos que añadir los efectos de estos anticuerpos ampliamente neutralizantes a los antirretrovirales nos ayudará a reducir gradualmente lo necesario para lograr una cura”, afirma Goulder. “Es similar a la leucemia, donde los tratamientos han mejorado constantemente y ahora el pronóstico para la mayoría de los niños afectados es increíblemente bueno. Siendo realistas, en la mayoría de los casos, curar el VIH probablemente requiera varios impactos desde diferentes ángulos, que afecten la forma en que el virus puede crecer y lo combatan con diferentes respuestas inmunitarias simultáneamente para, básicamente, forzarlo a un callejón sin salida del que no pueda escapar”.

Los niños también se consideran la población objetivo ideal para un tratamiento experimental aún más ambicioso: una terapia génica de una sola aplicación que administra instrucciones a las propias células musculares del cuerpo para que produzcan un flujo continuo de bNAbs, sin necesidad de infusiones repetidas. Maurico Martins, profesor asociado de la Universidad de Florida y pionero de este nuevo enfoque, considera que podría representar una estrategia especialmente práctica para países de bajos ingresos, donde la transmisión del VIH a niños es especialmente frecuente y las madres a menudo tienen dificultades para que sus hijos sigan recibiendo medicación.

“En regiones como Uganda o partes de Sudáfrica, donde esto es muy frecuente, también se podría administrar esta terapia a un bebé inmediatamente después del nacimiento como medida preventiva, protegiendo al recién nacido contra la adquisición del VIH a través de la lactancia materna y tal vez incluso a través de relaciones sexuales más adelante en su vida”, dice Martins.

Aunque Martins también espera que la terapia genética pueda beneficiar a los adultos infectados con VIH en el futuro, cree que tiene más posibilidades de tener éxito inicialmente en los niños porque sus sistemas inmunes nacientes tienen menos probabilidades de lanzar lo que él llama una respuesta antidrogas que puede destruir los bNAbs terapéuticos.

“Es muy difícil para la mayoría de los anticuerpos reconocer la proteína de la envoltura del VIH porque está profundamente encapsulada en una capa de azúcar”, dice Martins. “Para superar esto, estos bNAb presentan numerosas mutaciones y extensiones en sus brazos que les permiten penetrar esa capa de azúcar. Pero el problema es que el sistema inmunitario los percibe como extraños y empieza a producir estos anticuerpos anti-bNAb”.

Pero cuando Martins probó la terapia en macacos rhesus recién nacidos, resultó mucho más eficaz. "Descubrimos que los primeros días o dos semanas tras el nacimiento constituyen un punto óptimo para esta terapia génica", afirma. "Y por eso podría ser muy eficaz en el tratamiento y la prevención de infecciones pediátricas por VIH".

Al igual que muchos científicos especializados en VIH, Martins ha enfrentado recientemente dificultades de financiación, tras la retirada de un compromiso previo de los Institutos Nacionales de Salud para apoyar un ensayo clínico de la nueva terapia en niños con VIH. Sin embargo, espera que el ensayo siga adelante. "Estamos en conversaciones con la Fundación Gates para ver si pueden financiarlo", afirma.

Aunque los niños todavía representan la minoría de las infecciones por VIH en general, poder curarlos puede brindar nuevos conocimientos que ayuden al objetivo más amplio de una terapia curativa integral.

“Podemos aprender mucho de ellos porque son diferentes”, dice Goulder. “Creo que podemos aprender a lograr una cura en niños si continuamos por este camino, y a partir de ahí, eso también tendrá aplicaciones en adultos”.