Cuando los pacientes quedan atrapados en medio de las peleas entre aseguradoras y hospitales
Amy Frank dijo que pasó 17 horas al teléfono durante casi tres semanas, rebotando entre su aseguradora y el sistema hospitalario local, para asegurarse de que el plan de salud cubriera la atención que su esposo necesitaba después de una cirugía.
Muchas de sus llamadas no pasaron de la música en espera. Cuando lograba comunicarse, el hospital le decía que llamara a su aseguradora. La aseguradora, a su vez, le pedía que el hospital enviara por fax un formulario a un número específico. El hospital respondía que se le había indicado enviarlo a otro número distinto.
“Era un gran vacío legal en el que quedamos atrapados, dando vueltas sin parar”, dijo Frank.
Ella y su esposo, Allen, enfrentaron esa maraña de frustración porque estaban entre los 90.000 pacientes del centro de Missouri atrapados en una disputa contractual entre University of Missouri Health Care (MU Health Care), un sistema de salud con sede en Columbia, Missouri, y Anthem, la aseguradora de la pareja.
Las empresas dejaron vencer su contrato en abril al no lograr un acuerdo para mantener al sistema hospitalario y sus clínicas dentro de la red del seguro.
Cada vez más personas en Estados Unidos se ven en aprietos similares.
En la ciudad de Nueva York, las negociaciones entre UnitedHealthcare y Memorial Sloan Kettering Cancer Center no llegaron a un acuerdo antes del 30 de junio, lo que dejó brevemente a algunos pacientes en el limbo hasta que se concretó un acuerdo al día siguiente.
En Carolina del Norte, Duke Health anunció recientemente que podría dejar de formar parte de la red de Aetna a menos que la aseguradora aceptara pagar tarifas más altas. Y los Frank casi quedaron fuera de la red el año anterior, cuando una disputa contractual en 2023 entre Anthem y un grupo de atención primaria en Jefferson City, Missouri, los obligó a cambiar algunos de sus proveedores a MU Health Care.
De hecho, el 18% de los hospitales no federales experimentaron al menos un caso documentado de enfrentamiento público con una aseguradora entre junio de 2021 y mayo de 2025, según hallazgos preliminares de Jason Buxbaum, investigador en políticas de salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Brown. En el mismo período, el 8% de los hospitales dejaron de estar dentro de la red de alguna aseguradora, al menos en forma temporal.
Según expertos de la industria, tendencias como la consolidación hospitalaria y el aumento de los costos médicos contribuyen a estas disputas, y políticas impulsadas durante la presidencia de Donald Trump podrían hacer que sean más frecuentes, ya que los hospitales se preparan para enfrentar recortes de aproximadamente $1.000 billones en el gasto federal en salud, como parte de una ley presupuestaria de gran alcance del presidente.
“Van a ser más duros en las negociaciones con las aseguradoras porque van a estar en un estatus de supervivencia”, dijo John Baackes, ejecutivo de seguros jubilado y ex integrante de la junta de America’s Health Insurance Plans, el grupo gremial nacional que representa a la industria aseguradora.
Durante los tres meses de estancamiento entre la aseguradora y el sistema hospitalario en Missouri, los pacientes con planes de Anthem perdieron el acceso a cobertura dentro de la red con el proveedor médico más grande de la región, y, en algunas especialidades, el único.
La mayoría de las personas no podían cambiar de aseguradora a mitad de año y enfrentaban la opción de pagar precios más altos, posponer la atención, buscar nuevos proveedores o atravesar una pesadilla burocrática con la esperanza de que su condición médica calificara para una extensión de cobertura de 90 días.
La disputa ocurrió en un momento especialmente complicado para los Frank. Allen Frank se recuperaba de complicaciones luego de caerse del techo mientras limpiaba el revestimiento exterior de su casa en Rich Fountain en octubre. Amy lo llevó en auto 24 millas hasta la sala de emergencias más cercana. Hacía poco que MU Health Care había adquirido ese centro, en Jefferson City, y Allen fue trasladado en ambulancia terrestre 30 millas más hasta el hospital principal del sistema en Columbia, donde se le practicó una cirugía para colocarle dos placas metálicas y varios tornillos en la clavícula.
La consolidación del sistema de salud ha venido aumentando en todo el país durante las últimas tres décadas: desde 1998 se han anunciado más de 2.000 fusiones de hospitales, incluidas 428 entre 2018 y 2023. Las fusiones pueden generar eficiencias y algunos beneficios para los pacientes, pero también reducen la competencia en el mercado y fortalecen la posición de los hospitales en sus negociaciones con las aseguradoras.
“Los mercados de aseguradoras llevan tiempo estando consolidados”, dijo Buxbaum, de Brown. “Lo que ha cambiado es el nivel de consolidación de los hospitales”.
Ahora, si un sistema hospitalario deja de formar parte de una red, explicó, “no se trata solo de un hospital importante. Es mucho más probable que se trate de todos los centros clave o de una masa crítica de proveedores en el área”.
Para los pacientes, esto representa un escenario alarmante. Y por eso, la amenaza pública de romper relaciones se ha convertido en una herramienta poderosa en las negociaciones entre hospitales y aseguradoras. Esa táctica suele favorecer a los hospitales, comentó Baackes, “porque la suposición general es que la aseguradora es avara y el hospital está haciendo el trabajo de Dios”.
En un comunicado, Buddy Castellano, vocero de Elevance Health, empresa matriz de Anthem, escribió: “Abordamos las negociaciones con un enfoque en la equidad, la transparencia y el respeto para todos los afectados. Las discusiones sobre tarifas de los planes de salud son complejas y requieren una colaboración cuidadosa para garantizar la sostenibilidad a largo plazo. Nuestro compromiso es claro: asegurar el acceso a la atención médica mientras mantenemos la cobertura accesible para las familias, los empleadores y las comunidades a las que servimos”.
Allen Frank necesitó atención médica de seguimiento en los meses posteriores a la cirugía, incluida una segunda operación en julio.
Una ley federal conocida como Ley de No Sorpresas (No Surprises Act), que entró en vigencia en 2022, ofrece protección a algunos pacientes cuyos proveedores salen de la red por una disputa contractual. Las personas que están en tratamiento por condiciones graves pueden mantener las tarifas dentro de la red hasta por 90 días con sus proveedores actuales, lo que retrasa la necesidad de cambiar de proveedor o pagar más. Así que Amy Frank pasó horas al teléfono para lograr que su esposo pudiera continuar con la atención médica.
“Ya habíamos alcanzado el deducible. Si salimos de la red, tendríamos que empezar desde cero con el deducible”, explicó.
Finalmente, Anthem aceptó que Allen Frank continuara su tratamiento con MU Health Care. Pero cuando se presentó a una cita para una inyección en el hombro lesionado, le dijeron que el sistema de salud no tenía constancia de la autorización. Allen se negó a irse sin ser atendido y, finalmente, una enfermera logró comunicarse con Anthem para obtener el número de confirmación y la aprobación para la cita.
“Es muy frustrante”, dijo Amy Frank a principios de julio, antes de que las partes llegaran a un acuerdo. “Yo también tengo problemas médicos, pero no siento que sean lo suficientemente graves como para tener que pelear por la continuidad de mi atención”.
En un correo electrónico, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, escribió: “Aunque nuestro objetivo era llegar a un acuerdo antes de que venciera el contrato y evitar interrupciones en la atención, establecimos procesos y recursos con anticipación para facilitar la continuidad de la atención y reducir la carga para nuestros pacientes. Entendemos y lamentamos el estrés y la preocupación que generó estar fuera de la red para muchos, y estamos profundamente agradecidos por la paciencia y la confianza que depositaron en nosotros durante este tiempo”.
El aumento de los costos médicos está impulsando las disputas contractuales. Los gastos hospitalarios aumentaron un 5,1% en 2024, según un informe reciente de la Asociación Estadounidense de Hospitales (American Hospital Association), superando la tasa de inflación, que fue de 2,9%. Los costos laborales son el principal factor: los salarios ofrecidos a enfermeros aumentaron un 26,6% más rápido que la inflación entre 2020 y 2024, según el informe.
Los hospitales buscan recuperar esos costos presionando a las aseguradoras para que paguen más por sus servicios.
El economista en salud de la Universidad de Washington en St. Louis, Tim McBride, dijo que esta dinámica podría empeorar aún más por la ley masiva de impuestos y gastos. Esta medida contempla recortes significativos al gasto federal en salud para la próxima década, incluyendo una reducción de 911.000 millones de dólares en Medicaid, y se prevé que provoque la pérdida de cobertura médica para 10 millones de personas.
Durante el colapso de las negociaciones entre MU Health Care y Anthem, la aseguradora afirmó que el hospital pedía un aumento del 39% en las tarifas durante tres años, mientras que el hospital aseguró que la aseguradora no se movía del 1%-2%.
El 30 de junio, tres meses después del inicio del conflicto, el Comité del Senado de Missouri sobre Seguros y Banca convocó a ambas partes a una audiencia que rompió el estancamiento de meses y provocó nuevas propuestas de Anthem.
“Anthem duplicó su oferta de aumento en las tarifas”, escribió en una publicación en Facebook la presidenta del Senado de Missouri, Cindy O’Laughlin, republicana cuyo distrito abarca partes del centro de Missouri, en una publicación del 8 de julio, alentando un acuerdo.
“Sí, sé que no estoy involucrada directamente ni soy la directora general de ninguna de las dos partes, pero por lo que me han dicho, esto parece una oferta razonable”.
Una semana después, las partes anunciaron un acuerdo con efecto retroactivo al 1 de abril, fecha en que venció el contrato anterior.
Amy Frank recibió varios mensajes de texto de amigos y familiares sobre el acuerdo. Ella había sido muy vocal con sus frustraciones, y querían asegurarse de que estuviera al tanto. Pero su alivio fue moderado.
“¿Y todo esto fue para nada?”, dijo al día siguiente del anuncio.
Ya había invertido horas al teléfono para asegurarse de que la cirugía de Allen del 31 de julio para reparar las placas en su clavícula estuviera cubierta. No tenía prisa por llamar a sus médicos para reprogramar las citas que había cancelado, imaginando que las líneas seguirían ocupadas. La experiencia la hizo preguntarse si ambas partes buscaban enfadar a la gente como táctica de negociación.
“Todo ese dinero por el que pelean… ¿realmente vale la pena todo este estrés?”, dijo.
Y después de haber vivido dos disputas en tres años, no puede evitar preguntarse: ¿cuánto tiempo pasará hasta la próxima?
kffhealthnews
