Exklusiv: Antrag von EPS und Akteuren des Gesundheitssektors an die Generalstaatsanwaltschaft, um einen Systemzusammenbruch zu verhindern

Das Gesundheitssystem befindet sich in einer Finanzkrise, die alle Beteiligten betrifft und das Leben von Millionen Kolumbianern gefährdet. Die Capitation Payment Unit (UPC), also der Betrag, den jede EPS pro Mitglied erhält, ist Berichten zufolge unterfinanziert, da die von der Regierung berechnete Erhöhung nicht auf den tatsächlichen Ausgaben des Systems beruhte. Angesichts dieser Situation ordnete das Verfassungsgericht in seinem Urteil 007 die Bildung technischer Ausschüsse unter Beteiligung der verschiedenen Beteiligten an, um die Verzögerung bei der Berechnung des UPC zu überprüfen und deren Ausmaß zu bestimmen.

Nach Angaben der kolumbianischen Vereinigung der Unternehmen für ganzheitliche Medizin (Acemi) wurden im Jahr 2024 von jedem 100 Pesos, der von der UPC empfangen wurde, 109,5 ausgegeben. Die vom Gesundheitsministerium einberufenen und geleiteten technischen Rundtischgespräche zur Aktualisierung der Erhöhung des UPC haben dieses Ziel jedoch nicht erreicht, sodass das Gericht diese Woche in einem neuen Urteil ihre Wiederholung angeordnet hat, diesmal mit mehr Teilnehmern und einer anderen Methodik.

Um sicherzustellen, dass die neuen Runden Tische ihren Zweck wirklich erfüllen, haben Acemi und verschiedene Interessenvertreter des Gesundheitssektors – wie Andi, Asocajas sowie Nutzer- und Patientenverbände – der Generalstaatsanwaltschaft unter der Leitung von Generalstaatsanwalt Gregorio Eljach am Freitag einen Vorschlag vorgelegt, den Prozess zu überwachen und die Diskussionen zu beobachten. Der Vorschlag, der auf zehn Säulen beruht und ausschließlich EL TIEMPO bekannt ist, zielt darauf ab, dem Mandat des Gerichtshofs auf technische Weise nachzukommen, unter Einbeziehung aller Beteiligten und in einem Format, in dem das Ministerium nicht Richter und Geschworene zugleich ist, sondern eine unparteiische Lösung der Diskussion ermöglicht.

Laut Acemi ist das derzeitige Diskussionsmodell des Gesundheitsministeriums bei dem Versuch gescheitert, einen technischen Konsens zu erzielen. Daher schlagen sie einen Ansatz vor, der sich auf die Konfliktlösung konzentriert. Zunächst einmal und in Anbetracht der Tatsache, dass es zwei gegensätzliche Positionen gibt – die der Regierung, die den UPC für ausreichend hält, und die der Versicherer, die eine strukturelle Unterfinanzierung anprangern – schlagen sie eine Methode vor, die darauf abzielt, die Differenzen durch einen technischen Dialog zu lösen, als handele es sich um einen „Friedensprozess“.

Der zweite Punkt des Vorschlags betont, dass allen Beteiligten ein wirksamer Raum zur Verfügung stehen muss, um ihre Positionen zu vertreten. „Die Parteien müssen über die notwendigen Mechanismen und die nötige Zeit verfügen, um ihre Ansprüche zu argumentieren, darzulegen und Informationen bereitzustellen, die eine umfassende technische Analyse ermöglichen“, heißt es in dem Vorschlag.

Ein von Acemi angesprochenes Schlüsselelement ist die Einbeziehung eines unabhängigen Mediators. Dieser von den Streitparteien unabhängige Moderator wäre für die faire Nutzung der Zeit, die Präsentation der Argumente und die Systematisierung der in jeder Sitzung erzielten Vereinbarungen verantwortlich. Damit würde verhindert, dass der Prozess ausschließlich vom Ministerium geleitet wird. Ein solcher Vermittler könnte die Generalstaatsanwaltschaft oder eine andere unparteiische Stelle sein.

Die Rückverfolgbarkeit von Informationen ist eine weitere grundlegende Achse. Acemi schlägt vor, alle an den Rundtischgesprächen besprochenen Themen in einem technischen Archiv aufzuzeichnen, das einer Gruppe von Experten zur Verfügung steht. Dieses Komitee würde sich aus Vertretern des Ministeriums für Gesundheit und Soziales, des Finanzministeriums, des Institute for Health Technology Assessment (IETS), zwei Vertretern aus der Wissenschaft und einem versicherungsmathematischen Experten zusammensetzen. Die Analysen und Schlussfolgerungen dieser Gruppe wären öffentlich und würden eine transparente Validierung des Prozesses ermöglichen.

Die Gewerkschaft warnt, dass die verfügbaren Informationen erhebliche Anpassungen erfordern. Derzeit verfügt das Ministerium nur über fragmentarische Daten, was größtenteils auf fehlende Berichte der von ihm betreuten EPS zurückzuführen ist, die mehr als 29 Millionen Kolumbianer versorgen. Ein besserer Zugriff auf diese Daten – die sich derzeit in den Händen der Gesundheitsaufsichtsbehörde befinden, die die neun beteiligten Versicherungsunternehmen beaufsichtigt – würde einen umfassenderen Überblick über das System ermöglichen. Darüber hinaus wird vorgeschlagen, diese Informationen durch Daten aus dem IPS zu ergänzen.

Darüber hinaus besteht die Notwendigkeit, Daten zwischen nicht intervenierten EPS und IPS mithilfe einer standardisierten Datenbank abzugleichen. Dies würde nicht nur ein genaueres Verständnis der tatsächlichen Gesundheitsausgaben ermöglichen, sondern auch das Ausmaß und die Merkmale der Schulden zwischen Versicherern und Leistungserbringern verdeutlichen. Der befragten Quelle zufolge schwankt die Differenz derzeit um mehrere Billionen Pesos.

Was die Funktionsweise der technischen Panels betrifft, betont Acemi, dass in jeder Sitzung systematisch ein bestimmtes Thema behandelt werden sollte. Sie sollten nicht zum nächsten Punkt übergehen, ohne den vorherigen ausgeschöpft und technisch dokumentiert zu haben. Am Ende jeder Sitzung muss ein von allen Teilnehmern validiertes Protokoll unterzeichnet werden, das als überprüfbare Vorlage für die nachfolgende Analyse dient.

Auch die Zusammensetzung dieser Tabellen muss verbessert werden. Gemäß der Feststellung des Verfassungsgerichtshofs in Urteil 007 ist eine Mehrfachvertretung erforderlich. Acemi schlägt die Einbeziehung von Versicherern, Leistungserbringern, der Pharmaindustrie, Patienten, wissenschaftlichen Gesellschaften, Hochschulen, der Regierung und Aufsichtsbehörden vor. Die Teilnahme des High Cost Account, der für die Überwachung der Risikoanpassung zuständig ist, wird als wesentlich für die Legitimität des Prozesses angesehen.

Hinsichtlich der zu erwartenden Ergebnisse schlägt die Gewerkschaft vor, nicht nur den UPC-Wert für das Jahr 2024 zu überprüfen, sondern auch eine rückwirkende Anpassung ab 2021 vorzunehmen und eine nachhaltige Berechnungsmethode für die Zukunft festzulegen. Zu diesem Zweck wird vorgeschlagen, nationale und internationale Experten aus den Bereichen Versicherungsmathematik, Gesundheitsökonomie und öffentliche Verwaltung zusammenzubringen.

Abschließend betont Acemi die entscheidende Rolle, die die Generalstaatsanwaltschaft als institutioneller Garant spielen muss. Über ihre Kontrollfunktion hinaus ist die Gewerkschaft der Ansicht, dass die Staatsanwaltschaft einen fachlichen, objektiven und von politischen Interessen freien Prozess führen sollte.

„Die Acemi EPS hält die Rolle der Staatsanwaltschaft in diesem Szenario für grundlegend. Sie ist Garant für ein transparentes, öffentliches, überprüfbares und reproduzierbares Verfahren. Der beim Generalstaatsanwalt Gregorio Eljach Pacheco eingereichte Vorschlag zielt auf ein technisches, objektives und unpolitisches Vorgehen ab, das die bestmögliche Bereitschaft aller Beteiligten erfordert“, so die Gewerkschaft abschließend.

Umwelt- und Gesundheitsjournalist